Пластика мягких тканей полости рта

Пластика мягких тканей в стоматологии

Мягкие ткани

В современной стоматологии для исправления врожденных дефектов ротовой полости, лечения рецессии десен и заболеваний пародонта успешно применяются специально разработанные хирургические методики. Они позволяют избавить пациентов от эстетических недостатков, проблем логопедического характера и болевых ощущений, возникающих в результате поражения тканей, удерживающих зуб в альвеоле.

Рецессия десен связана с изменением границы между десневым краем и поверхностью зуба, в результате которого обнажается корень и развивается его повышенная чувствительность к вкусовым и механическим раздражителям. Косвенной причиной рецессии часто является мелкое преддверие полости рта. Такая его особенность может быть связана с укороченной уздечкой верхней или нижней губы.

Недостаточно глубокое преддверие вызывает постоянное напряжение мышц, прилегающих к челюстным костям, что приводит к деформации межзубных сосочков десны, в результате чего появляется щель между лунками зубов, а в области шейки зуба может возникнуть воспаление с поражением глубоких тканей пародонта. Это чревато образованием пародонтального кармана с последующим разрушением связок зуба и костной ткани. Если Вам нужны качественные услуги стоматолога, то стоматология ювао является одной из лучших.

Избежать таких проблем позволяет вестибулопластика – хирургическое углубление мелкого преддверия полости рта. В результате операции удлиняется уздечка губы и корректируется прикрепление мягких тканей к альвеолярным отросткам челюстей.

Способы пластики мягких тканей

Операции по пластике мягких тканей ротовой полости проводятся несколькими способами:

1. С использованием туннельной методики, при которой травматическое вмешательство минимально: в слизистой оболочке делается несколько небольших надрезов, которые обеспечивают доступ к мягким тканям. Заживление проходит быстро и практически безболезненно. 2. С применением соединительно-тканного аутотрансплантанта, в качестве которого с успехом используют небные ткани самого пациента. Преимущество такого способа в том, что в послеоперационный период угроза отторжения пересаженной ткани практически отсутствует.

3. По методу свободной пластики полнослойным слизистым лоскутом или перемещенным лоскутом. Этот метод является наиболее радикальным и используется в случаях, когда требуется глубокая коррекция мягких тканей ротовой полости.

Особенности пластики мягких тканей

Такие пластические операции не требуют общей анестезии. Если не производится трансплантация тканей, раневая поверхность на слизистой оболочке губ и альвеолярном отростке остается открытой и заживает вторичным натяжением. При глубокой коррекции рана ушивается при помощи рассасывающегося шовного материала.

Пластика при рецессии десны осуществляется открытым способом. На пародонтальном кармане делаются вертикальные и горизонтальные надрезы – таким образом отслаивается лоскут ткани, которым накрывают участок между краем десны и основанием зуба. Для этой цели может быть использована и мягкая небная ткань. Ее фрагменты трансплантируют, если рецессия затронула не один, а несколько зубов. В результате операции устраняется неприятный косметический дефект и предупреждается воспаление десны, ее смещение и атрофия.

Послеоперационный период после пластики мягких тканей редко сопровождается возникновением осложнений. При соблюдении рекомендаций и точном выполнении назначенных врачом процедур период реабилитации длится от 7 до 14 дней.

clinic-virtus.com

Пластика мягких тканей в пародонтологии и имплантологии, главные элементы планирования и исполнения

Otto Zuhr, Daniel Baumer, Markus Hurzeler 6752

Уважаемые читатели, для поддержания работы сайта трудится 52 человека. Оцените нашу работу простым лайком, Мы будем Вам очень благодарны:

Резюме

Трансплантация мягких тканей стала главным звеном методик увеличения объёма тканей в пародонтальной хирургии и имплантологии. Аутогенные субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты всё чаще используются в пластике эстетических дефектов для увеличения толщины тканей, устранения рецессий, аугментации мягких тканей альвеолярного гребня, восстановления десневых сосочков. Для успешного выполнения трансплантации необходимы как фундаментальные знания анатомии донорских зон, так и глубокие знания процессов тканевой интеграции и реваскуляризации. Донорскими зонами являются передние и задние отделы твердого нёба, бугор верхней челюсти. Полученные с этих зон трансплантаты, имеют разные геометрические параметры и гистологическое строение. Выбор методики зависит от необходимого объёма увеличения тканей, показаний и личностных предпочтений хирурга. Одной из главных задач сегодня является оценка эффективности применения трансплантатов и их аналогов. Цель данной статьи: обсудить преимущества и недостатки различных донорских зон, виды трансплантатов и методики их получения. Не смотря на то, что довольно сложно дать стандартизированные протоколы лечения, все приведенные далее рекомендации для достижения успешного и стабильного результата основаны на клиническом опыте и научных данных.

Использование мягкотканных трансплантатов стало важной составляющей пластической пародонтальной хирургии и имплантологии. Их применяют в пародонтологии в течение последних 50 лет, и на сегодняшний день множество методов направлено на выполнение двух основных задач: увеличение ширины кератинизированной десны и увеличение объёма тканей. На рассвете эры мукогингивальной хирургии, все вмешательства были основаны на вере в то, что минимальная ширина кератинизированной десны будет сохранять ткани пародонта здоровыми (минимальная ширина кератинизированной десны от 1 до 3 мм). В 1960 годах полагали, что окружающие ткани адаптируются к функциональным нагрузкам во время жевания. Как следствие использовались резективные методы, апикальный смещенный лоскут был рекомендован для увеличения ширины прикрепленной десны. Роль врожденных факторов, относящихся к генетическому детерминированию тканей десны стала известна позже, и впоследвствии были предложены методики лоскута на ножке и свободных десневых трансплантатов.

Когда впоследствии обнаружили, что биологическое значение достаточной ширины кератинизированной десны было несомненно переоценено в прошлом, применять свободные десневые трансплантаты для увеличения объёма кератинизированной десны стали всё меньше. Вместо этого пародонтологи их стали использовать для коррекции рецессий десны, мягкотканной аугментации и презервации лунки в переднем отделе. Успех данного метода и его эстетическое значение было отмечено среди пациентов. Это символизировало фундаментальные изменения, касающиеся показаний для использования мягкотканных аутотрансплантатов в пародонтологии. Свободные десневые трансплантаты (СДТ) доказали свою эффективность в увеличении ширины прикрепленной десны, однако, при пластике эстетических дефектов, обнаружились некоторые недостатки, влияющие на количественный (объёма тканей) и качественный результат (успешная интеграция трансплантата, поверхность, цвет, наличие рубца). В поисках лучшей альтернативы, скоро стало понятно, что более стабильный эстетический результат можно получить, используя субэпителиальный соединительнотканный трансплантат (ССТ). Дальнейшее развитие мягкотканных трансплантатов представляет смену парадигм, которая запечатлена в литературе в виде перехода от мукогингивальной к пластической пародонтальной хирургии. Сегодня не всегда мягкотканная аугментация означает увеличение ширины десны в области зубов или имплантатов. Скорее она более предназначена для устранения рецессий в области зубов и имплантатов, сохранения объёма гребня при одномоментной имплантации или фиксации протезов, пластики десневого сосочка. Кроме того мягкотканная аугментация может быть использована для увеличения объёма десны перед ортодонтическим или терапевтическим лечением, для того чтобы скрыть цвет корней зубов или обнаженных частей имплантатов.

Учитывая задачи мягкотканной аугментации в пародонтальной хирургии, сегодня свободные десневые трансплантаты не используется в переднем отделе и в основном применяется для увеличения прикрепленной десны, в областях, где не так важна эстетика. По этой причине в этой статье сконцентрируемся на использовании субэпителиального соединительнотканного трансплантата в пластике рецессий и в увеличении объёма мягких тканей. Целью данной статьи является анализ литературы, освещающей методики мягкотканной трансплантации в пародонтологии и имплантологии, а также составление клинических стратегий по выполнению трансплантации. Основываясь на клиническом опыте и научных исследованиях мы:

проанализируем и обсудим преимущества и недостатки разных донорских зон и методики забора различных трансплантатов;
дадим клинические рекомендации для достижения успешного лечения и стабильных отдаленных результатов;
оценим с глобальной точки зрения настоящие и будущие альтернативы трансплантатов.

Анатомические ориентиры

Слизистая оболочка полости рта может быть разделена на три типа: специализированная чувствительная слизистая (вкусовые рецепторы на спинке языка), выстилающая слизистая (губы, щеки, преддверие, основание языка и мягкое нёбо) и жевательный тип слизистой (десны и твердое нёбо). Жевательная слизистая твердого нёба имеет три слоя: эпителий и субэпителиальную соединительную ткань с собственной пластинкой и подслизистым слоем (Рис. 1).

Рис. 1. Толстый свободный десневой трансплантат без надкостницы, полученный с латеральной стороны твердого нёба. Видны основные гистологические элементы строения ткани: эпителий с соединительнотканным слоем, собственной пластинкой и подслизистой основой.

Эпителий ороговевающий, толщиной примерно 300 микрон и по строению соответствует эпителию десны. Собственная пластинка, находящаяся под эпителием нёба, является очень грубой тканью. Она содержит большой объём межклеточного вещества, которое синтезируют фибробласты. Этот межклеточный матрикс и обеспечивает механические свойства данного слоя ткани. В нем содержится множество коллагеновых волокон I и II типа и небольшое количество V и VI типа и эластических волокон. Собственная пластинка разделена на сосочковый и сетчатый слой. Сосочковый слой имеет вид пальцевидных выступов, которые соединены с вышележащим эпителием, тогда как сетчатый слой состоит из толстых и плотных фибриновых волокон. Подслизистый соединительнотканный слой, который соединяет собственную пластинку с надкостницей нижележащей кости. В этом слое находится множество желез, нервов и жировой ткани, толщина этого слоя индивидуальна. Подслизистый слой в переднем отделе отличается большим объёмом жировой ткани, а в заднем количеством желез. Harris, изучая трансплантаты с переднего отдела твердого нёба, выявил множество различий в гистологическом строении: некоторые трансплантаты содержали только собственную пластинку, в других был выражен подслизистой слой с высоким содержанием жировой ткани. Доля собственной пластинки в трансплантате варьируется от 21.1 до 100% (в среднем 65.2%) Эти показатели подтверждают клинические исследования, говорящие о разности объёма субэпителиальной ткани у разных пациентов.

Толщина жевательного типа слизистой твердого нёба подсчитана в множестве исследований. Eger и Muller определяли толщину ультразвуковыми приборами. Они выяснили, что самая большая толщина мягких тканей располагается в области бугристости – порядка 4 мм, а на твердом нёбе в области вторых моляров и премоляров приблизительно 3 мм. В общем, толщина слизистой у мужчин больше. Исследования Song с помощью компьютерной томографии определили, что у женщин слизистая (3.66 ± 0.52 mm) тоньше, чем у мужчин (3.95 ±0.60 mm) но имеет тенденцию увеличиваться с возрастом. Кроме того существует закономерность возрастания толщины от клыка к вторым премолярам и снижение толщины у первого моляра, а так же увеличение у второго. Самой крупной по толщине является область второго премоляра (3.81 ± 0.75) и самая тонкая слизистая в области первого моляра (3.13 ± 0.69 mm). В исследовании Gapski на человеческих трупах была выявлена толщина слизистой в области бугра в районе 2.5 – 4 мм. Очевидно, что субэпителиальная соединительная ткань с бугра верхней челюсти очень плотная, грубая, богата коллагеном, и содержит меньше жировой и железистой ткани, но имеет больше в составе больше коллагена, чем трансплантат с переднего или бокового отдела нёба.

Кровоснабжение неба обеспечивается большой небной артерией, веткой верхнечелюстной артерии, которая выходит через большое небное отверстие. Она проходит через канал, латерально от большого нёбного нерва и даёт ветви к слизистой нёба и деснам, продолжаясь дальше и, сужаясь в диаметре, проходит к резцовому каналу, где образует анастомоз с крылонебной артерией. Иннервация слизистой и десны на твердом нёбе обеспечивается большим нёбным нервом, который, пройдя через одноименное отверстие, разделяется на несколько веточек, которые, утончаясь, подходят к эпителию. Между артерией и нервом расположен гребень, который пальпируется в большинстве случаев.

Что касается потенциальных осложнений при заборе соединительнотканного трансплантата с нёба, небный сосудисто нервный пучок – важное анатомическое образование, которое не должно быть повреждено. К тому же, не стоит упускать мысль о возможных местах прохождения небной артерии. На эту тему проведено множество анатомических исследований, целью которых было дать надёжную информацию и рекомендации, которыми могут пользоваться клиницисты для предотвращения травм небного пучка во время забора трансплантата в различных клинических ситуациях. Klosek и Rungruang провели исследования расположения небного пучка и окружающих его костных структур на 41 трупе и выяснили, что самое частое место расположение большого нёбного отверстия находится в области верхушек корней вторых и третьих моляров, в месте где сходятся вертикальные и горизонтальные костные сегменты нёба. Ikuta с коллегами по данным компьютерной томографии выявили, что в 92 из 100 процентов случаев большое нёбное отверстие локализовано в области третьего моляра на расстоянии в 7.9 мм от альвеолярного гребня. Хотя исследования Sharma и Garud на Индийских черепах предоставили данные о том, что только в 73% случаев большое нёбное отверстие залегает в области 3 моляров. В исследовании Monnet-Corti производились подсчеты расстояния от самых крупных ветвей большой нёбной артерии и нёбным десневым краем на 198 гипсовых моделях пациентов, не имеющих заболеваний пародонта. Было подсчитано, что в области клыка среднее расстояние от десневого края до ветвей артерии составляло около 12 мм, а в области второго моляра – около 14 мм. Авторы заключили, что возможно производить забор трансплантата толщиной в 5 мм у всех пациентов и в 8 мм у 93% пациентов без риска повреждения ветвей большой небной артерии. Однако, исследования Fu на трупах показали, что данные о локализации большой небной артерии предоставленные в вышеупомянутой работе являются неточными и примерное расстояние от большой небной артерии до эмалево-цементной границы в области моляров и премоляров является заниженным. Эта информация соответствует выводам Benninger и коллег, которые получили среднее значение в 12 мм (в коридоре от 9 до 16мм) между большой небной артерией и первым моляром. Для выпуска клинического руководства по локализации большой нёбной артерии авторы пришли к выводу, что в большинстве случаев она находится на уровне 3/4 глубины небного свода, в 1/4 от малево-цементного соединения первого моляра. Другими очевидными тезисом является мнение, что высота нёбного свода также влияет на ход большой нёбной артерии – чем ниже свод нёба, тем ближе небная артерия подходит к десневому краю (Рис. 2).

Рис. 2. Сети кровеносных сосудов, питающие область твердого нёба. Большая нёбная артерия выходит из одноименного отверстия и идёт вперед. Вследствие её размера, повреждение большой нёбной артерии, особенно её дистального сегмента, может привести к массивному кровотечению. Поэтому чрезвычайно важно проявлять осторожность при получении соединительнотканного трансплантата в области нёба.

Выбор донорской зоны

Вне всяких сомнений, что среди подходящих донорских зон для забора соединительнотканного трансплантата только те стоит брать во внимание, которые могут обеспечить достаточный объём тканей. Получение трансплантата не должно подвергать риску здоровье пациента и выполняться соответственно его общему медицинскому статусу. Следуя всем выводам и рекомендациям, нас интересуют две зоны: передний и задний отделы нёба и бугор верхней челюсти.

В целом, трансплантаты с разных анатомических областей имеют разные геометрические пропорции: с области бугра верхней челюсти они более объёмные, с латеральной поверхности нёба довольно тонкие, когда как с переднего отдела можно получить более широкие и крупные. Это определяет показания для их использования. Например, аугментацию альвеолярного гребня лучше выполнить используя объёмный трансплантат с бугра верхней челюсти, а пластику рецессий можно выполнить с помощью небольшого тонкого трансплантата с заднего латерального отдела нёба.

Клиническая ситуация может потребовать изменения формы трансплантата, который может быть изменён расположением швов и проведением разрезов. Так как объёмы десны на нёбе индивидуальны, врачу важно быстро оценить количество ткани, которое может предоставить донорская зона. Для этого подойдет простой метод: использовать эндодонтическую иглу с силиконовым диском. Zucchelli считает, что кроме измерения толщины мягких тканей, эндодонтическая игла может быть использована для оценки состояния субэпителиальной соединительной ткани. Автор предполагает, что вследствие разности сопротивления от давления иглы на ткани во многих ситуациях можно почувствовать переход собственной пластинки в жировую ткань.

Кроме различий в плане геометрии, трансплантаты с разных анатомических зон имеют и отличия в гистологическом строении. Полагают, что эти отличия не только влияют на стабильность имплантата, но и влияют на физиологические процессы реваскуляризации. Основываясь на клиническом опыте, стало известно, что субэпителиальный соединительнотканный трансплантат с бугра челюсти и заднего отдела латеральной поверхности нёба более плотный и устойчивый по сравнению с трансплантатами с переднего отдела неба. И по этому они менее подвержены послеоперационной усадке. С другой стороны, более плотные соединительнотканные трансплантаты больше подвержены некрозу, чем ткани с переднего отдела нёба. Можно предположить, что по сравнению с более рыхлой структурой соединительной ткани переднего отдела нёба, более плотная ткань с заднего отдела не так хорошо проявляет себя в раннем послеоперационном этапе в плане активации процессов плазматической циркуляции и реваскуляризации. Клинические рекомендации: субэпителиальный соединительнотканный трансплантат с заднего отдела нёба должен быть полностью перекрыт лоскутом для обеспечения заживления путем первичного натяжения. На сегодняшний момент точно неизвестно, в какой степени это сыграет свою роль, что также в зависимости от используемой техники забора трансплантата и присутствием в нём надкостницы.

Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат с нёба можно получить и со слоем эпителия как свободный десневой трансплантат, но при условии, что он будет деэпителизирован вне полости рта. Такой подход можно использовать в ситуациях при тонком слое жевательного типа слизистой, и получение трансплантата само по себе будет осуществляться более поверхностно, тем самым предотвращая травматизацию ниже располагающихся сосудов и нервных волокон. Таким образом трансплантаты с большой площадью поверхности можно получить быстрее, и имея предположительно высококачественный слой собственной пластинки, используются в полном объёме, а лишних частичек тканей от трансплантата не останется в донорской зоне. С другой стороны, такие вмешательства повлияют на заживление послеоперационной раны: в некоторых клинических исследованиях показаны клинические случаи болезненного течения послеоперационного периода у пациентов, с получением свободного десневого трансплантата с нёба, в отличие от пациентов у которых происходил забор трансплантата с отслойкой лоскута, и рана зажила первичным натяжением. Однако эти результаты противоречат последним клиническим исследованиям, изучающим факторы, влияющие на болезненность в послеоперационном периоде после забора свободного десневого трансплантата, а также контрольное рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее послеоперационный уровень болезненности после процедур забора свободного десневого и соединительнотканного трансплантата. Оба исследования пришли к выводу, что степень послеоперационных болей в основном зависит от толщины полученного трансплантата, количества оставшейся тканей на нёбе и от типа заживления донорской зоны (первичным или вторичным натяжением). В порядке отступления, стоит упомянуть, что в более позднем исследовании использовались аутотрансплантаты только из собственной пластинки и в статистическом плане давали значительный прирост толщины десны с вестибулярной стороны при пластике рецессий. Эта работа поддерживает исследования, в которых говорится, что субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты менее подвержены послеоперационной усадке. Клинический опыт использования соединительнотканных трансплантатов, которые были деэпителизированны вне полости рта, предполагают более высокий риск развития рубцовой ткани в рецепиентной зоне. В таком случае, возможно, по сравнению с ССТ, полученного из глубокой субэпителиальной зоны, ССТ полученный более поверхностно, содержащий поверхностные слои тканей более близок к свободному десневому трансплантату со всеми вытекающими последствиями в виде эстетических недостатков (несоответствие к окружающим тканям по цвету, структуре, образование рубца). Это объясняется наличием фрагментов клеток эпителия в трансплантате после деэпителизации, особенно в местах перехода эпителия в собственную пластинку. В исследованиях Harris'а трансплантаты были деэпителизированны хирургом под увеличением. В последующем проведенный гистологический анализ выявил наличие остатков эпителия в 80% трансплантатов. Кроме того, «более агрессивными» морфогенетическим стимулом, относительно дифференцировки эпителия в реципиентной зоне подозревается соединительная ткань, располагающаяся более поверхностно. Интересной темой для исследования будет узнать: имеет ли значение сторона, которой будет обращен трансплантат к реципиентной зоне (Рис. 3).

Рис. 3. Вид мягкотканных трансплантатов, различных по форме и гистологическому строению, полученных с различных донорских зон, (a) с переднего отдела нёба, (b) с бокового отдела нёба, (c) деэпителизированный вне полости рта трансплантат с бокового отдела нёба, (d) трансплантат с области бугра верхней челюсти.

В итоге можно отметить, что в силу объективных причин стало известно, что трансплантаты с разных донорских зон отличаются по характеристикам, что потребует их выборочного применения и продуманного хирургического протокола. Решение, с какой области брать аутотрансплантаты основано на учебных данных, но также опирается на клинический опыт, ориентировано на объём необходимой ткани в соответствующих зонах и личностные предпочтения хирурга.

Методики получения трансплантатов

Процедура получения субэпителиального соединительнотканного трансплантата характеризуется борьбой за получение максимального объёма тканей, тем временем стараясь провести манипуляцию наименее инвазивно, снизив уровень послеоперационных болей и осложнений. Для удовлетворения этих требований было разработано и описано множество методик.

Получение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с заднего отдела нёба. В основном техники различаются по конкретному расположению донорской зоны, количеству и виду разрезов, дизайну лоскута для обеспечения доступа к трансплантату. В принципе, все методики можно разделить на две группы: получение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с оставшимся слоем эпителиальной ткани или без него. Langer и Calagna, также как Langer и Langer предложили метод, при котором выполняются прямоугольные разрезы – два вертикальных и два горизонтальных, в результате получая трансплантат с эпителиальным «воротничком» шириной около 2 мм. В дальнейшем Harris использовал очень похожий способ, модифицировав технику, максимально ограничив длину вертикальных разрезов, для того, чтобы получить доступ к подлежащим тканям. Raetzke полностью исключил выполнение вертикальных разрезов и использовал два сближающихся разреза в форме полумесяца, с получившимся в итоге трансплантатом клиновидным по форме, с полоской эпителия. Однако, другим недостатком всех этих методов, не считая остаточных клеток эпителия, что как было сказано выше, негативно влияет на финальный эстетический результат, является ситуация, что донорская зона не может быть полностью укрыта лоскутом и поэтому заживление происходит по пути вторичного натяжения. Вследствие плотности слизистой нёба этого можно избежать, если субэпителиальный соединительнотканный трансплантат будет получен без эпителия. Edel представила доступ по типу «дверцы» без удаления слоя эпителия. Проводя один горизонтальный и два вертикальных разреза, поднимается лоскут, происходит забор трансплантата и обеспечивается полное закрытие раны. Однако, особенно в случаях при неудачном соотношении между основанием лоскута и длинной ножки у пациентов может возникать дополнительный дискомфорт. По этой причине Hurzeler и Weng предложили методику одного разреза для получения трансплантата с боковой поверхности нёба. Выполнение только одного разреза с последующей «внутренней» подготовкой лоскута покажет лучшую картину заживления раны в послеоперационном периоде по сравнению с техникой «дверцы». Далее следуют три разные, довольно часто используемые техники получения субэпителиального соединительнотканного трансплантата: полученного из переднего отдела, с задней части латерального отдела нёба и с латеральной поверхности нёба, содержащий эпителий, что аналогично СДТ, деэпитализированному вне полости рта. В этой связи, для того чтобы являться лучшими методами лечения на сегодняшний день, данные методы должны быть научно доказанными. Однако, ориентируясь только на текст статей, сложно сделать выбор в пользу какого то одного метода, предложенного на основе научных данных. Последующие пошаговые рекомендации по получению трансплантатов основаны на клинических рекомендациях, описанных в двух последних изданных книгах Zuhr & Hurzeler 2012, Zucchelli.

Получение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с переднего отдела нёба

Процедура начинается с единичного горизонтального разреза вдоль зубного ряда от мезиальной границы первого моляра и до латерального резца, 2.0 мм апикальней десневого края и на 1.0-1.5 мм глубиной. Все последующие разрезы выполняются под поверхностью слизистой. Принимая во внимание послеоперационные боли, главной задачей, с хирургической точки зрения, будет добиться заживления донорской зоны первичным натяжением. В этой связи наиболее важно сформировать расщепленный лоскут необходимых размеров равномерным по толщине и не нарушить его послеоперационное кровообращение. По этой причине крайне важно выполнять разрез, располагая скальпель перпендикулярно поверхности нёба. Для того чтобы обеспечить достаточную величину лоскута важно постепенно увеличивать угол разреза, пока лезвие не будет параллельно поверхности нёба, выполняя повторные движения кончиком лезвия скальпеля в дистально-мезиальном направлении. Необходимо следить за тем, чтобы граница препарирования не продолжалась дальше, чем на 10 мм от эмалево-цементного соединения верхних моляров. Если начало разреза расположено примерно в 2 мм от эмалево-цементного соединения, то его можно продолжить апикально примерно на 8 мм, без риска повреждения большой нёбной артерии. Режущая часть скальпеля №15 приблизительно 8 мм в длину, и его можно использовать как ориентир в этом случае. После этого размер трансплантата определяется выполнением двух горизонтальных и двух вертикальных разрезов внутри созданного «конверта». Они должны продолжаться до кости и пересекаться. Может быть целесообразным выполнить еще один внутренний разрез, на 1.0-1.5 мм апикально относительно первого горизонтального разреза. Это гарантирует контакт лоскута с хорошо снабжаемой соединительной тканью, вместо надкостницы или кости, что также повысит шансы добиться заживления по типу первичного натяжения. В зависимости от показаний и количества имеющихся тканей, трансплантат можно получить без или с надкостницей. Последние получают тупым способом с помощью элеватора. Для получения трансплантата без надкостницы необходимо провести дополнительный разрез над её уровнем острым лезвием скальпеля. Кроме того, сохранение надкостницы в донорской зоне поспособствует благоприятному заживлению раны в послеоперационном периоде, клинические исследования показали, что трансплантаты с надкостницей имеют лучшую механическую стабильность, что будет являться дополнительным преимуществом в некоторых случаях. Для последующего закрытия раны рекомендуется применить горизонтальные и пересекающиеся петлевые швы. Использование такого типа швов вокруг моляров верхней челюсти поддерживает сдавливающий эффект, обеспечивая хороший гемостаз и первичную стабильность краёв раны (Рис. 4).

Рис. 4. (а) Первый разрез, расположенный приблизительно в 2 мм от десневого края верхних боковой зубов. Данные настоящего исследования говорят, что практически невозможно повредить большую нёбную артерию и её крупные ветви если граница препарирования для получения трансплантата будет продолжаться не более чем на 8 мм апикальней выполненного разреза. Режущая часть скальпеля №15 примерно 8 мм в длину, что может быть ориентиром при выполнении манипуляции. (b) Клинический опыт показывает, что на много проще достигнуть заживления раны по типу первичного натяжения, если первичный разрез и повторные, при заборе трансплантата, будут немного смещены для создания небольшого уступа, на который впоследствии будет укладываться нёбный лоскут. (c) субэпителиальный соединительнотканный трансплантат с переднего отдела нёба может быть достаточно крупным и содержать остатки жировой ткани. (d) Вид послеоперационной раны, ушитой параллельными и пересекающимися петлевыми швами.

Получение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с заднего отдела нёба.

Получение трансплантата выполняется в области первого и второго моляров верхней челюсти, обычно выполняется один горизонтальный и два вертикальных разреза, формируя доступ по типу «дверцы или крышки». В зависимости от толщины донорской зоны и требуемого объёма тканей, в некоторых случаях обоих вертикальных разрезов можно избежать. Пока горизонтальный разрез выполнен на 1-2 мм апикальней десневого края, два вертикальных разреза должны пройти на 1 мм больше предполагаемых размеров трансплантата, с целью обеспечить доступ для проведения линии апикального резреза, выполняемого позднее. Расщепленный лоскут формируется параллельно поверхности слизистой, если наблюдать за лезвием со стороны лоскута. Целью таких действий является создание лоскута с равномерной толщиной, где послабляющие разрезы можно использовать для контроля толщины лоскута. На данном этапе выполнен горизонтальный разрез границы трансплантата сделан вдоль горизонтального разреза границы лоскута и сделаны внутренние мезиальные и дистальные разрезы. Следовательно, лезвие поворачивается параллельно внешней поверхности и выполняется второй внутренний разрез для обеспечения равномерной толщины трансплантата. Затем он освобождается с апикально-короналной, мезиальной и дистальной стороны перед выполнением апикального разреза, проводимого почти параллельно к кости для окончательного отделения трансплантата. В завершении можно использовать единичный непрерывный шов для сведения и фиксации краёв раны, обеспечивая условия для заживления раны первичным натяжением (Рис. 5).

Рис. 5. (a) Получение трансплантата в заднем отделе нёба, используется доступ «по типу крышки, или дверцы». (b) Расщепленный лоскут располагается параллельно поверхности слизистой, лоскут формируется равномерной толщины, где послабляющие разрезы используются как ориентиры для толщины лоскута. (c) Субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты с заднего отдела нёба ограничены в размере, но содержат меньше жировой ткани по сравнению с трансплантатами с переднего отдела. (d) Горизонтальный петлевой шов способствует сведению краёв раны на сколько это возможно.

Получение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с боковой поверхности нёба вместе со свободным десневым трансплантатом, деэпителизированным вне полости рта

Сперва выполняется два горизонтальных и два вертикальных разреза по величине будущего трансплантата, лезвие скальпеля перпендикулярно поверхности слизистой, и 1.0-1.5 мм в глубину. Далее лезвие поворачивается до почти параллельного положения и движется апикально, пока трансплантат не сформируется равномерным по толщине и будет на 0.5 мм толще, чем необходимо. Далее накладываются стягивающие петлевидные швы. Трансплантат размещается на стерильной марле, смачивается физиологическим раствором и деэпителизируется лезвием скальпеля. Для того чтобы различить переход слизистой в соединительную ткань и проконтролировать полное удаление клеток эпителия рекомендуется использовать увеличение (Рис. 6).

Рис. 6. (a) Два горизонтальных и два вертикальных разреза выполнены соответственно размеру будущего трансплантата, лезвие перпендикулярно поверхности слизистой, разрез глубиной от 1.0 до 1.5 мм. Затем лезвие поворачивается почти параллельно и смещается апикально. (b) Свободный десневой трансплантат толще, чем необходимо на 0.5 мм и равномерный по всей длине. (с) Трансплантат размещен на стерильной марле, смочен физиологическим раствором и деэпителизирован скальпелем. Для того чтобы различить переход слизистой в соединительную ткань и проконтролировать полное удаление клеток эпителия рекомендуется использовать увеличение. (d) Заживление тканей донорской зоны пойдет по пути вторичного натяжения.

Получение трансплантата с бугра верхней челюсти

Технически, процедура получения субэпителиального соединительнотканного трансплантата с бугра верхней челюсти соответствует методикам резективной пародонтальной хирургии. Операцию проще выполнить, если в зубном ряду последним зубом является первый моляр. Сначала выполняется два сходящихся разреза дистально последнего моляра в пределах прикрепленной десны, лезвие перпендикулярно поверхности слизистой на глубину в 1.0-1.5 мм. Далее выполняются внутренние разрезы для формирования расщепленного лоскута. Скальпель идёт параллельно щечной или нёбной поверхности тканей, с целью получения частично расщепленного лоскута равномерного по толщине на всем его протяжении. После супрапериостального разреза трансплантат клиновидной формы отсекается от донорской зоны. Покрывающий его эпителий удаляется вне полости рта. Донорская зона ушивается горизонтальными матрацными швами, захватывая надкостницу. Дополнительные единичные швы могут быть добавлены для полного закрытия раны (Рис. 7).

Рис. 7. (a) Два сходящихся разреза выполнены лезвием No. 15. Они должны начинаться с дистальной поверхности последнего моляра и продолжаться насколько возможно дистально, оставаясь в пределах прикрепленной десны. Лезвие при разрезе должно располагаться перпендикулярно поверхности слизистой и проходить на глубину примерно 1.0-1.5 мм. Для получения максимального объёма тканей, между разрезами должно находится максимально возможное пространство. (b) После того как супрапериостальные разрезы выполнены, трансплантат отделяется от донорской зоны. (c) Вид трансплантата сразу после получения для предотвращения дегитратации его помещают в марлю, смоченную физиологическим раствором. (d) Донорская зона ушита. Расположение швов таким образом преследует две цели: апикальное смещение лоскута и компрессия раны. В дистальном отделе дополнительно можно использовать одиночные узловые швы.

Независимо от выбранной донорской зоны и используемой техники получения трансплантата, проходит определенное количество времени от момента забора трансплантата до сшивания донорской зоны. В этот период необходимо предотвратить дегидратацию аутотрансплантата, например, храня его в марле, смоченной физиологическим раствором. Довольно часто требуется произвести коррекцию трансплантата вне полости рта. Проверенный способ – поместить его на влажную поверхность стекла, новым лезвием скальпеля обработать трансплантат до необходимых размеров и толщины. Остатки железистой и жировой ткани следует удалить, так как они могут послужить барьером для процессов плазматической циркуляции и реваскуляризации трансплантата.

Использование нёбной накладки в послеоперационном периоде рекомендовано по многим причинам. Во-первых, оказываемое давление способствует адаптации лоскута и заживлению тканей. Во-вторых, эффективно устраняет послеоперационные кровотечения. В-третьих, накладка не только защищает донорскую зону от механических повреждений, но и снижает дискомфорт пациента в первые дни после операции. Результаты исследований Thoma показали, что использование коллагенового матрикса на донорскую зону нёба способствует заживлению и реэпителизации раны. Использование накладки при получении свободного десневого трансплантата с бугра верхней челюсти не обязательно.

Необходимое количество тканей, как правило, всегда недостаточно, даже если трансплантаты получены с обеих сторон нёба. Поэтому в некоторых случаях приходится проводить процедуру повторно. Harris утверждает, что не произойдет серьёзных проблем, если повторить операцию через 2-3 месяца.

Интеграция тканей и стабилизация объема

В отличие от сосудистистых трансплантатов или трансплантатов на ножке, свободные трансплантаты не имеют сосудов и не имеют прямого кровоснабжения. Поэтому приживаемость витальных, тканеспецифических клеток в свободном аутогенном трансплантате зависит от раннего и соответствующего кровоснабжения из реципиентного ложа и перекрывающего лоскута по средствам циркуляции плазмы и, в последствии, реваскуляризации трансплантата.

Приживление СДТ (свободный десневой трансплантат) было изучено в экспериментах на животных (Oliver et al. 1968, Jansen et al. 1969, Nobuto 1986, 1987, Nobuto et al. 1988). Можно предположить, что их результаты относительно основных понятий интеграции мягкотканных трансплантатов, могут быть перенесены на процесс приживления субэпителиального соединительнотканного трансплантата (ССТ): в течение фазы первичного заживления ткани трансплантата существуют только за счет безсосудистой циркуляции плазмы в рецепиентном ложе. Помимо их ограниченных внутриклеточных энергетических ресурсов, трансплантаты полностью зависят от поступления кислорода и метаболитов из экстрацеллюлярной жидкости. Движущей силой диффузии является градиент концентрации между нативной и трансплантированнной тканями. Чем тоньше первоначально сформированный экссудат между ложем и трансплантатом и чем крепче иммобилизован трансплантат, тем легче возникнуть плазматической циркуляции, и тем большее количество клеток выживет. С третьего на четвертый постоперационные дни наступает фаза реваскуляризации. В течение этого времени Nobuto с коллегами наблюдали стимулированное медиаторами врастание капилляров из раневого ложа в трансплантат, и формирование анастомозов между кровеносными сосудами ложа и трансплантированными тканями – циркуляция крови восстанавливается путем повторного использования уже существующей сосудистой сети трансплантата (Nobuto 1986, 1987, Nobuto et al. 1988). После пятого постоперационного дня сосуды становятся длиннее и формируют сосудистый слой в месте соединения трансплантата с ложем, что совпадает с наблюдениями Jan-sen после рассмотрения окрашенного среза (Jansen et al. 1969). С седьмого дня можно наблюдать формирование горизонтальных анастомозов между существующими сосудами. Капилляры прорастают через весь трансплантат, и появлется фиброзное сращение между трансплантатом и ложем. Капилляры разрастаются, восстанавливается плотная сосудистая сетка, выходящая за пределы границ трансплантата. Одновременно с процессом реваскуляризации наблюдается слущивание эпителия трансплантата, реэпитализация происходит за счет пролиферации эпителия соседних тканей, что указывает на то, что приживание трансплантата зависит только от слоя трансплантированной соединительной ткани. После фазы реваскуляризации с 11 постоперационного дня наступает фаза созревания. В это время количество кровеносных сосудов достигает такого количества, которое обычно встречается в слизистой оболочке полости рта, и в это же время созревает эпителий с образованием кератинового слоя. Лишь некоторые изменения могут наблюдаться в дальнейшем, и примерно через 3 недели демаркационную зону между трансплантатом и лоскутом или надкостницей уже невозможно найти(Gargi-ulo & Arrocha 1967). Результаты вышеупомянутых экспериментов на животных могут быть частично подтверждены клиническим исследованием M€ormann (Mormann et al. 1975). С помощью флюорисцирующей ангиографии была исследована послеоперационная диффузия и восстановление капиллярного кровообращения. Авторы наблюдали формирование капиллярных петель между седьмым и 14-ым днями после операции и пришли к выводу, что циркуляция крови в СДТ восстанавливается в основном за счет разрастания капилляров.

Заживление и клинические изменения в бессосудистой зоне

При использовании ССТ для закрытия рецессии мягких тканей на зубах или имплантатах, частью реципиентной области является безсосудистая поверхность корня или импланатата. Следовательно, приживаемость трансплантата зависит от достаточного кровоснабжения из реципиентного ложа, прилегающего к рецессии и покрывающему лоскуту (рис.8).

Рис.8 При использовании субэпителиальных соединительнотканных трансплантатов для закрытия рецессии мягких тканей на зубах или имплантатах, частью реципиентного ложа является безсосудистая поверхность корня или имплантата. Следовательно, приживаемость трансплантата зависит от соответствуещего кровоснабжения от васкуляризованного реципиентного поля, прилегающего к рецессии, и покрывающего лоскута.

В экспериментальном исследовании Guiha искусственно созданные рецессии десны были пролечены с помощью ССТ, взятого с нёба (Guiha et al. 2001). Гистологические исследования были проведены на 7, 14, 28 и 60 дни после операции, и демонстрировали реваскуляризацию трансплантатов, благодаря пролиферации капилляров от сосудистой сети периодонта, супрапериостальных сосудов и покрывающего лоскута. Трансплантированные ткани были васкуляризованы на 14 день и после 28 и 60 дней демаркационная граница между трансплантатом и лоскутом или надкостницей становилась незаметной. В противоположность этому, у нескольких 2-х недельных образцов были обнаружены более крупные кровяные сгустки на поверхности между трансплантатом и ложем иили трансплантатом и лоскутом, что, очевидно, мешало проникновению сосудов в трансплантат.Авторы предположили, что процессы реваскуляризации и заживления были приостановлены в этих участках, по-видимому, из за меньшей адаптации трансплантата к реципиентному ложу. Те части трансплантата, которые не контактируют с поверхностью корня и не покрыты лоскутом вообще не имели сосудов. В основном небольшие участки ССТ, не полностью покрытые лоскутом, иногда встречаются в практике в экспериментальных (Kar-ring et al. 1974) или клинических исследованиях (Donn 1978, Mackenzie & Fusenig 1983, Ouhayoun et al. 1988, Bor-ghetti & Louise 1994, Bouchard et al. 1994, Cordioli et al. 2001) для увеличения ширины кератинизированных тканей, особенно при операциях по закрытию поверхностей корней зубов, хотя это не повышает риск возникновения некроза трансплантата(Raetzke 1985). В данном направлении Yotnuengnit и коллеги исследовали 15 пациентов, планирующих лечение рецессии (Yotnuengnit et al. 2004) на основе конвертной методики (Raetzke 1985). Они измерили участки ССТ, которые были покрыты лоскутом по отношению к непокрытым участкам, изначально оголенных поверхностей корней, и определили минимальное соотношение 11:1, которое не должно быть изменено, если целью является полное закрытие корня. Результаты клинических исследований Al-Zah-rani выявили, что в этой связи поверхностная ориентация ССТ не оказала существенного эффекта на клинические результаты закртыия корня и высоту кератинизованной ткани (Al-Zahrani et al. 2004). Burkhardt и Lang оценили результаты закрытия рецессии десны с помощью ССТ в клиническом исследовании (Burkhardt & Lang 2005). Было проведено закрытие поверхности корней с помощью метода расщипленного лоскута путем обычной макрохирургии с одной стороны и микрохирургии с другой. Флуорисцентная ангиография была проведена для оценки процесса заживления сразу после операции и на 3 и 7 дни. Авторы могли показать, что васкуляризация участков после микрохирургического лечения проходила лучше по сравнению с макрохирургическим сразу после операции и через 3 и 7 дней. Они также показали статистически значимое превосходство микрохирургической техники, основанное на проценте корневого покрытия через год после лечения. Поскольку можно предположить, что процесс реваскуляризации обусловлен многочисленными сигнальными путями (ключевыми моментами), более поздние исследования были сфокусированы на вопросе о том, как факторы роста могут ускорить процесс заживления ССТ. В клиническом исследовании Lafzi оценил действие сосудистого эпителиального фактора роста в сочетании с ССТ с нёба на лечение рецессии десны (Lafzi et al. 2012). По факту они изучили лучшие клинические результаты, где был использован фактор роста, хотя и не статистически значимые. В исследование Jankovic сравнивались насыщенные тромбоцитами мембраны с ССТ для лечения рецессии. Наблюдалось улучшение заживления в первой группе с аналогичными результатами лечения, за исключением небольшого увеличения ширины кератинизированной ткани (Jankovic et al. 2012). Также Cheung получил похожие результаты при использовании трансплантатов, насыщенных тромбоцитами(Cheung & Grifﬁn 2004), рандомизированное контролируемое испытание (РКИ), проведенное McGuire и коллегами показало статистику значительного уменьшения глубины рецессии, покрытия корня, уменьшение ширины рецессии после использования ССТ (McGuire et al. 2009a). Два других исследования (Huang et al. 2005, Keceli et al. 2008), в которых использовалась плазма, насыщенная тромбоцитами, добавленная к ССТ при закрытии рецессии, не показали разницы в клинических результатах по сравнению с использованием только ССТ, за исключением большего количества кератинизированной ткани под влиянием введенных факторов роста.

В настоящее время знания о физиологических процессах реваскуляризации трансплантатов в основном основаны на гистологических исследованиях. Недавно появились изменения из за наличия новых технологий в комбинации с инновационными научными моделями для дальнейшего изучения процесса приживления свободных мягкотканных аутотрансплантатов. Одна перспективная, новаторская модель была представлена Lindenblatt, позволяющая проводить непрерывный мониторинг заживления in vivo кожного трансплантата с помощью циклической витальной микроскопии (Lindenblatt et al. 2008). В экспериментальном исследовании авторы имели возможность впервые представить кратковременную ангиогенную ответную реакцию внутри капилляров кожного трансплантата, что, очевидно, представляет собой реакцию на реперфузию и питание трансплантата, лишенного кислорода, проходивщую с помощью проангиогенных факторов (Lindenblatt et al. 2010). В другом эксперименте на животных той же исследовательской команды было отмечено раннее врастание сосудов из раневого ложа в существующие сосудистые каналы кожного трансплантата и последующая афферентная замена существующих сосудов трансплантата (Calcagni et al. 2011).

Заживление мягких тканей на поверхности корня или имплантата обычно приводит к здоровому состоянию десны или слизистой без клинических симптомов воспаления или образования карманов. Различные клинические исследования изучали качество и происхождение нового прикрепления тканей к ранее обнаженным поверхностям корней после комбинированной терапии с использованием лоскута на ножке и ССТ. Хотя существует всего несколько экспериментальных исседований (Weng et al. 1998) и гистолгических исследований человеческих образцов (Harris 1999, Goldstein et al. 2001), которые могут продемонстрировать истинное прикрепление тканей к новому цементу, новой кости и объемное проникновение волокон периодонтальной связки, в большинстве научных исследований было обнаружено, что только более апикальные и латеральные части рецессий заживают благодаря регенерации нового соединительнотканного прикрепления, в то время как основная часть ранее оголенной поверхности корня заживает благодаря длинному рубцовому соединению эпителия и соединительной ткани (Harris 1999, Bruno & Bowers 2000, Guiha et al. 2001, Majzoub et al. 2001, McGuire & Cochran 2003, Cummings et al. 2005, McGuire et al. 2009a,b). В прошлом были предприняты большие усилия для разработки химических кондиционирующих веществ для корней, приводящих к заживлению с плотной адгезией соединительных тканей. Лимонная кислота, тетрациклина гидрохлорид, фибриновый клей, связанный с гидрохлоридом тетрациклина и гипохлоритом натрия использовались в сочетании со скейлингом и сглаживанием поверхности для деминерализации поверхности корня и при этом, для выделения волокон коллагена из дентиновой матрицы и обеспечения их сцепления с волокнами покрывающей соединительной ткани. Однако, результаты экспериментов на животных и контролируемые клинические испытания показали, что химическая деминерализация поверхности корня не может улучшить результаты приживления и не может считаться эффективной для операций закрытия поверхности корня по сравнению с механическим устранением биопленки (Roccuzzo et al. 2002, Oates et al. 2003, Cortellini & Pini Prato 2012). Независимо от того, может ли сочетание ССТ и кондиционирование поверхности корня ЭДТА перед применением деривата эмалевой матрицы (ДЭМ) повлиять на качество прикрепления к поверхности корня после лечения рецессиий десны, до сих пор это не доказано и нуждается в дальнейшем научном подтверждении (Rasperini et al. 2000, Carnio et al. 2002). Клиническое изучение так называемого «наползающего» прикрепления, которое относится к процессу созревания мягких тканей с определенным корональным смещением десневого края со временем после лечения методом ССТ, до сих пор не описано (Agudio et al. 2009, Pini Prato et al. 2010). Два клинических задокументированных случая описывают поверхностную резорбцию корней после закрытия с помощью ССТ (Hokett et al. 2002, Carnio et al. 2003). Тот факт, что это действительно серьезное, но не частое осложнение после лечения рецессии десны, может быть объяснен ранним формированием защитного барьера корня, а именно новым соединительнотканным прикреплением в наиболее апикальной части и длинным эпителиальным прикреплением в более корональной части, пролеченной поверхности корня.

Само собой разумеется, что если вместо естественного корня, ССТ помещен на искусственную поверхность имплантата или реставрацию, новое соединительнотканнное прикрепление не возникнет. Можно предположить, что установленный тип адгезии немного отличается у зуба и реставрации или имплантата, и от материала к материалу, и характеризуется адгезией соединительной ткани и, в первую очередь, длинным эпителиальным прикреплением (Berglundh et al. 1991, Abrahamsson et al. 1998, Gomes et al. 2005, Martins et al. 2007). Несмотря на то, что поддесневые края реставрации должны причинять вред десне и здоровью пародонта в течении длительного времени, краткие данные из клинических исследований не показали отчетливых признаков воспаления десны и накопления налета при реставрациях по V классу, сделанных из разных пломбировочных материалов, покрытых коронально смещенным лоскутом на ножке (Lucchesi et al. 2007, Santamaria et al. 2008). Santamaria и коллеги изучили в РКИ лечение рецессии десны, связанной с некариозными цервикальными поражениями, с помощью ССТ и коронально смещенного лоскута и в комбинации с постановкой композитной стекло-иономерной реставрацией. Через 6 месяцев после операции не наблюдалось значильной статистической разницы между тестом и контролем относительно процента корневого покрытия. Кроме того, никаких признаков воспаления не наблюдалось в обеих группах. Авторы учитывали результаты с биологической совместимостью пломбировочных материалов, качественно установленной и отполированной реставрацией и тщательным соблюдением гигиены полости рта пациентом.

При лечении рецессии десны сочетание коронально смещенного лоскута и ССТ рекомендуется в качестве одного из вариантов выбора (Cairo et al. 2008, Chambrone et al. 2012, Cortel-lini & Pini Prato 2012), тогда как с другой стороны существует неясность о реальном результате использования трансплантата: Cortellini с сотрудниками сравнили в РКИ коронально смещенный лоскут для лечения рецессии десны с и без добавления ССТ (Cortellini et al. 2009). Наличие ССТ под лоскутом ассоциировалось с уменьшением усадки мягких тканей в течении ранней фазы заживления, ведущее к значительно большему количеству полностью закрытых участков через 6 месяцев. Эти результаты могут быть истолкаваны таким образом, что наличие ССТ стабилизирует лоскут в корональном положении и, следовательно, служит «якорем» покрывающему лоскуту в течение первичного этапа заживления. Если данная гипотеза подтвердится, последуют различные клинические заключения: ССТ, взятый для лечения рецессии десны, будет менее необходим для операции в большинстве случаев и будет сопряжен со снижением риска повреждения большой небной артерии при взятии ССТ. Кроме того, при необходимости можно пролечить большее количество рецессий за один раз, поскольку требуемые трансплантаты для рецессий могут быть относительно небольшими и довольно тонкими. Помимо этого обмен питательными веществами между ложем, ССТ и покрывающим лоскутом может быть улучшен в течение раннего периода заживления, благодаря такому типу трансплантатов – аспект, который может сыграть свою роль при маленькой толщине покрывающего лоскута (Hwang & Wang 2006). В данном отношении Zucchelli изменил положение, размер и толщину ССТ и стал рекомендовать использование трансплантатов около 1мм толщиной, которые располагаются на расстоянии близком к эмалево-цементной границе, что соответствует дооперационной ширине кератинизированных тканей с мезиодистальным удлинением ширины рецессии плюс 6 мм, а размер от верхушки до коронки вычисляется, как расстояние от цементноэмалевой границы до гребня кости минус дооперационная высота кератинизированной десны. В РКИ, где использовались коронально смещенные лоскуты в сочетании с ССТ для лечения рецессии, авторы сравнивали обычный трансплантат с модифицированным. Хотя различия между двумя способами лечения не были статистически значимыми в отношении процента закрытия корня, эстетические результаты и положительные отзывы пациентов были больше в сторону маленького размера и смещенного апикально трансплантата (Zucchelli et al. 2003). Если по какой то причине ССТ не прикрепится к покрывающему лоскуту, и во время фазы первичного заживления возникнет нежелательная ретракция лоскута, ССТ, при условии, что он расположен на уровне цементно-эмалевой границы, может выступить в роли «барьера», позволяя и дальше заживать тканям и способствовать закрытию корня. Этот клинический вариант может быть подтвержден результатами клинического исследования Bouchard, сравнившего корональное смещение лоскута и конвертной методики в сочетании с ССТ для лечения рецесссий десны (Bouchard et al. 1994). Хотя результаты лечения были схожими по отношению к закрытию корня, значительное увеличение высоты кератинизированных тканей было, к удивлению, обнаружено в обеих группах. Данные результаты можно было ожидать в группе, где была применена конвертная техника, где наиболее корональные части ССТ не были покрыты лоскутом, но не в группе, где применялось корональное смещение лоскута, и ССТ был полностью покрыт покрывающим лоскутом (Mackenzie & Fusenig 1983, Ouha-youn et al. 1988, Borghetti & Louise 1994, Cordioli et al. 2001). Авторы предположили, что такие результаты получились из за склонности к ретракции лоскута во время заживления в группе, в которой проводилось корональное смещение лоскута, где более коронально расположенные части трансплантата не были покрыты. Тот факт, что слегка оголенные участки ССТ обычно не подвергаются некрозу и сохраняют адгезию к поверхности корня может объяснить наблюдаемое увеличение высоты кератинизированных тканей а также объяснить, возможно существующий, защитный эффект ССТ (Yotnuengnit et al. 2004). Современные научные исследования свидетельствуют о положительном влиянии ССТ на увеличение толщины краевых мягких тканей. Zuhr с сотрудниками сравнивали в РКИ модифицированную туннельную методику с ССТ, взятого с передних отделов нёба, и ДЭМ для закрытия корня (Zuhr et al. Разрешено для публикации). Применение инновационной трехмерной измерительной технологии для расчета результатов лечения позволяет, в частности, расчитать толщину маргинальных мягких тканей, расположенных над ранее открытой поверхностью корня и таким образом анализировать влияние результатов лечения на рецессию. Через 12 месяцев после операции средняя толщина мягких тканей составила 1.69 0.63 мм и 0.919.18 мм соответственно, увеличение толщины десны явно связано с более хорошими хирургическими результатами в отношении устранения рецессии и закрытия корня, тогда как средняя толщина маргинальных мягких тканей, равная 1.44, необходима для достижения полного закрытия корня c 95% уверенностью в результате (Rebele et al. разрешено для публикации). В группе из 6 пациентов с ССТ, находящихся на одном этапе заживления, динамика оцениливалась средними значениями объемных исследований послеоперационных увеличений объемов за 1 месяц, которые считались исходной величиной. Пролеченные участки показали средние значения усадки в 14 от увеличенного объема через 3 месяца, составляя 13 через 12 месяцев, что соответствовало 74% от добавленного объема, через 3 месяца и 64% через 12 месяцев соответвенно. Что касается изменений объема мягких тканей после операции, процесс заживления, по-видимому, завершился спустя 6 месяцев (Rebele et al. submit-ted for publication). О длительности процесса стабилизации после лечения рецессии можно только догадываться, если ССТ обеспечивает положительный вклад в «утолщение маргинальных мягких тканей» Nickles et al. 2010, Pini Prato et al. 2010), благодаря продолжительному эффекту «наползающего» прикрепления (Agudio et al. 2009, Pini Prato et al. 2010) или сочетанием обоих. Укрепление покрывающего лоскута, защита раны путем первичного заживления, увеличесние толщины маргинальных мягких тканей или индуцирование «наползающего» прикрепления – дальнейший прогресс в отношении лечения рецессии десны с помощью комбинированных техник, в какой то мере, зависит от более осознанного понимания настоящего эффекта ССТ. Несомненно, что больше ясности в этом вопросе сильно повлияет на будущие исследования и клинические разработки.

Заживление раны и клинические результаты в сосудистом ложе

В отличие от лечения рецессии мягких тканей с помощью ССТ, который используется для увеличения объема с целью сохранения альвеолярного гребня, аугментации края мягких тканей или восстановления сосочка, предпосылки неосложненного и быстрого заживления относительно многовероятны, так как кровоснабжение трансплантата происходит и из покрывающего лоскута и из реципиентного ложа (Рис. 9).

Рис. 9. Если субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты используются для увеличения объема мягких тканей, как аугментация мягких тканей, предпосылки для неосложненных и скорых процессов заживления сравнительно благоприятны, так как кровоснабжение для интеграции трансплантата происходит и из покрывающего лоскута и из реципиентного ложа.

Хотя процессы остеокондукции, остеиндукции и остеогенеза относятся к теме регенерации и заживления кости, основополагающие принципы могут также использоваться для описания процессов заживления и восстановления, связанных с трансплантацией мягких тканей. Подобно костным трансплантатам «идеальный» мягкотканный трансплантат должен обладать оптимальным потенциалом для тканеспецифичной кондукци и индукции, а также для сохранения максимального количества трансплантированных живых клеток. В принципе, ССТ имеют довольно таки хорошие характеристики в отношении вышеупомянутых требований для трансплантируемых материалов. Органический внеклеточный матрикс может служить наполнителем, а относительно свободно расположенные коллагеновые волокна внутри матрикса могут гарантировать, что циркуляция плазмы в начале постоперационного периода и последующий процесс реваскуляризации могут начаться раньше и протекать относительно беспрепятственно (характеристика проводимости тканей). Следовательно, шансы того, что большое количество фибробластов в трансплантате выживет (генетический тканевой потенциал) и продолжит продуцировать тканеспецифические эндогенные белки (индуктивные свойства тканей) благодаря получению достаточного количества кислорода и питательных веществ в скором времени, достаточно велики. Эта модель для размышления может, по крайней мере, частично позволить объяснить успешное применение ССТ в пластической пародонтологии и хирургической имплантологии на сегодняшний день. Кроме того, его можно использовать для изучения ранее упомянутого клинического наблюдания о том, что ССТ из разных донорских участков и взятые по разным методикам, могут приводить к разным параметрам, касающимся реакции заживления и стабильности объема. Кроме того, клинические предположения могут быть подтверждены тем, что при применении ССТ заживление, по видимому, шло лучше, чем было бы при усадке тканей, и наоборот. Учитывая его значимость при проведении процедур в пластической пародонтологии и имплантологии, следует заметить, что аспекты объемов слабо оценены в литературе. Таким образом, насколько нам известно, на данный момент существует только пара клинических исследований по волюметрическим изменениям после аугментации мягких тканей с последующим контролем 3.5 месяца (Studer et al. 2000) и 12 месяцев (Schneider et al. 2011). Studer вместе с коллегами сравнили в контролируемых клинических исследованиях ССТ и СДТ при аугментации мягких тканей путем количественной оценки объема. Слепки были сделаны до лечения, через 1 и через 3.5 месяца после операции для измерения изменений объемов на гипсовых моделях с помощью проекционной системы Moire. Оценка объема через 3.5 месяца показала значительное увеличение объема тканей при использовании ССТ, по сравнению с СДТ (Studer et al. 2000). Schneider с коллегами оценили трехмерные изменения тканей возле имплантата, полученные путем увеличения твердых и мягких тканей. Слепки были сделаны до лечения, после установки имплантата и направленной регенерации кости, после аугментации мягких тканей с помощью ССТ, сразу после установки коронки и через 1 год. После того как слепки были отсканированны и в цифровой форме наложены друг на друга после операции можно было увидеть среднее значение увеличения тканей с щечной стороны 1.27 0.67мм. Через год после установки коронки среднее значение потери тканей со стороны губы было 0.04 0.31 мм. Направленная костная регенерация имела большее значение для увеличения объема, чем трансплантация мягких тканей. Более того в одной трети случаев с имплантатами аугментация мягких тканей вообще не приводит к увеличению объема тканей с щечной стороны (Schneider et al. 2011). Кроме того данные о долговременной стабильности увеличенных мягких тканей отсутствуют. Это частично можно объяснить тем фактом, что в прошлом были доступны только очень сложные измерительные технологии, такие как система оптического проектирования Moire,которую использовал Studer с коллегами (Studer et al. 2000). Тем не менее внедрение ранее упомянутых недавно разработанных измерительных методов с использованием трехмерного оптического сканирования и последующих процессов виртуального сопоставления или наложения с непредсказуемой заранее точностью в количественной оценке изменений объемов (Windisch et al. 2007, Fickl et al. 2008, Strebel et al. 2009, Thoma et al. 2010, Schneider et al. 2011, Thalmair et al. 2013, Zuhr et al. accepted for publication, Rebele et al. submitted for publication) предоставляет новые возможности в данном отношении: если непрерывный прогресс и развитие процедур аугментации мягких тканей в пластической пародонтологии и имплантологии является целью, волюметрическая оценка, сравнение эффективности и долгосрочная стабильность соответствующих мягкотканных трансплантатов станет одной из основных задач в будущем (Рис. 10).

Рис. 10 Для будущих исследований важно будет производить больше трехмерных данных после процедур аугментации мягких тканей. Инновационные методы, использующие цифровое наложение моделей позволяет совершать точную волюметрическую оценку.

Вышеупомянутые научные исследования дают глубокое понимание фундаментальных физиологических процессов и хронологию заживления свободного аутогенного мягкотканного трансплантата. В этом отношении должны быть установлены некоторые факторы клинического соответствия, которые следует принять во внимание для достижения успешных и предсказуемых результатов лечения при использовании ССТ в пластической пародонтологии и имплантологии. На первом месте,должно быть наилучшее возможное кровоснабжение из реципиентного ложа и покрывающего лоскута для сохранения трансплантата: разрез и лоскут (Mormann & Ciancio 1977), толщина лоскута(Hwang & Wang 2006), полное закрытие трансплантата (Harris 1994, Studer et al. 2000), атравматиеские хирургические процедуры (Burkhardt & Lang 2005) играют важную роль. Кроме того, следует иметь ввиду, что риск некроза трансплантата может возрастать с увеличением толщины трансплантата (Miller 1985, Borghetti & Gardella 1990). Так же следует позаботиться о том, чтобы сгусток крови между раневым ложем и трансплантируемой тканью после операции был как можно тоньше для того, чтобы минимизировать диффузионное расстояние и длину капиллярной пролиферации, и чтобы трансплантат лежал стабильно и был зафиксирован на реципиентном участке без натяжения лоскута и с помощью соответствующих швов (Allen & Miller 1989, Pini Prato et al. 2000). В данном контексте легкая компрессия раны сразу же после операции может оказать положительный эффект, а также может сыграть свою роль углубленное инструктирование пациента по послеоперационному физическому покою для области с раневой поверхностью.

Заменители мягких тканей

Процедуры аугментации мягких тканей с использованием аутогенных трансплантируемых материалов имеют значительные недостатки. Прежде всего количество доступной ткани ограничено и в большинстве клинических ситуаций необходим второй клинический участок для получения достаточного количества аутотрансплантата, что усиливает нагрузку на пациента и клинические проявления хирургических манипуляций в значительной степени (Farnoush 1978, Del Pizzo et al. 2002, Grifﬁn et al. 2006, Soileau & Brannon 2006). На этом фоне совершенно очевидно, что поиски подходящих заменителей мягких тканей в настоящее время находятся в центре огромных трудов ученых и промышленников во благо пациентам.

В то же время разработка соответствующих требованиям заменителей мягких тканей оказывается сложным процессом: ССТ являются несомненно золотым стандартом для аугментации объема мягких тканей в пластической пародонтологии и имплантологии на сегодняшний день. Тем не менее термин «золотой стандарт» предполагает четко определенный, единый стандарт в процессе забора. Однако на самом деле оказывается, что не существует стандартизованного протокола для взятия ССТ с нёба. Как пояснялось ранее, разные доступные донорские участки и техники взятия материала приводят к разным видам ССТ, которые отличаются своим гистологическим составом, который теоретически оказывает влияние на клинические характеристики. Кроме того, сложно разработать альтернативу ССТ, пока до конца не выяснен его истинный вклад в успех результатов лечения. По некоторым показателям фактическая роль трансплантата очевидна по увеличению объема тканей, например, при проведении аугментации мягких тканей. В других методиках, например, при лечении рецессии, напротив, реальная роль ССТ, как было замечено ранее, не совсем ясна. До тех пор пока роль ССТ до конца не определена, и пока не будет предоставлена важная информация об истинном влиянии ССТ, будет очень сложно разработать заменители, которые смогут соответствовать существующему золотому стандарту. Не в полседнюю очередь на этом основании необходимо осознать, что разработка материалов, заменяющих ССТ, находится в «зачаточном» состоянии.

В принципе можно выделить три основных заменителя мягких тканей различного происхождения: аллогенный (человеческого происхождения), ксеногенный (от других видов, например свинного или бычьего происхождения) и аллопластический (искусственного происхождения). На данный момент на рынке представлено множество различных продуктов, в связи с чем необходимо заметить, что только некоторые из них научно и документально доказали свое успешное применение.

В конце 1980-х на стоматолгическом рынке появились бесклеточные дермальные заменители. Лучшим исследованным видом стал бесклеточный дермальный матрикс (ADM), аллогенный заменитель, состоящий из лиофилизированного матрикса соединительной ткани без эпителиальных и клеточных компонентов, который получен из банка тканей благодаря стандартизованному контролируемому промышленному процессу. Он содержит пучки коллагена I и III типа и эластические волокна, которые, по-видимому, деградируют и замещаются тканями хозяина в процессе заживления и интеграции (Wei et al. 2002, Cummings et al. 2005, Scarano et al. 2009). В отношении манипуляций по закрытию поверхности корня, систематический обзор, проведенный Cairo и его коллегами, выявил значительную гетерогенность в клинических результатах измерений после 6-12 месяцев, и сделал заключение о том, что добавление ADM к коронально смещенному лоскуту не улучшает клинических результатов по сравнению с простым смещением коронального лоскута и уступает сочетанию коронального смещения лоскута с ССТ (Cairo et al. 2008). В добавок, отсутствуют долгосрочные результаты, и необходимо указать, что применение бесклеточного дермального заменителя в наше время широко распространено и принято многими врачами как одобренная альтернатива ССТ при лечении рецессии десны (Gapski et al. 2005, Cairo et al. 2008, Moslemi et al. 2011, Schlee & Esposito 2011). С другой стороны существует несколько кратких обзоров из серии клинических случаев, научные данные неубедительны, если говорить об использовании ADM в процедурах аугментации мягких тканей (Thoma et al. 2009). Кроме того, необходимо соблюдать осторожность, если нужны большие трансплантаты: сложенный или многослойный ADM может препятствовать васкуляризации и привести к обширной рецессии (Batista et al. 2001, Wei et al. 2002). Вопросы этики, связанные с аллотрансплантатом, взятым у трупа и возможный риск передачи заболеваний , являются существенным противовесом, зачастую обращающим на себя внимание пациентов.

Позже центром внимания науки стали тканеинженерные клеточные дермальные заменители. Wilson с коллегами исследовали безопасность и эффективность живых человеческих фибробластов, культивироанных на полимерном скаффолде по сравнению с аутогенным ССТ для лечения рецессии десны (Wilson et al. 2005). Результаты за 6 месяцев были многообещающими, без статистически значимых различий между группами теста и контроля. Jhaveri, который применял аутогенные фибробласты на скаффолде с ADM, обнаружил схожие результаты при сравнении с ССТ в проводимым им исследовании (Jhaveri et al. 2010). Несмотря на эти многообещающие результаты, критическое соотношение затрат и выгод, по-видимому, в настоящее время мешает дальнейшим инвестициям в этот вид заместительного материала. То, в какой степени факторы роста тканеинженерных заменителей мягких тканей в виде обогащенных тромбоцитами фибриновых мембран или трансплантатов с тромбоцитарными массами могут применяться для замены ССТ для лечения рецессии десны, также является предметом текущих научных исследований (Cheung & Grifﬁn 2004, Murata et al. 2008, Aroca et al. 2009, Grifﬁn & Cheung 2009). Carney с сотрудниками исследовали комбинированное действие рекомбинантного человеческого тромбоцитаного фактора роста (rhPDGF) и ADM, с целью ускорения реваскуляризации сетки ADM (Carney et al. 2012). После 6-месячного периода заживления они обнаружили отсутствуие статистически значимой разницы в клинических результатах, показывая отсутствие преимуществ добавления PDGF к ADM. McGuire с коллегами провели РКИ для сравнения процедуры коронального смещения лоскута для лечения рецессии десны с применением фактора роста вместе с бета-трикальций фосфатом (В-ТКФ) + 0.3мгмл rhPDGF-BB или с биорассасывающимся коллагеном и ССТ. Кроме того, рецессии, возникшие в шести зубах, и каждую требовалось устранить для ортодонтического лечения, были пролечены одинаковыми методами. Через 9 месяцев после хирургической коррекции были проведены резекции единым блоком и изучены результаты гистологически и с помощью micro-CT. По результатам РКИ результаты были лучше у ССТ относительно уменьшения глубины рецесии через 6 месяцев после операции. Гистологическое обследование и компьютерная микротомография выявили наличие нового цемента, периодонт с проникающими соединительнотканными волокнами и поддерживающую альвеолярную кость, со всех сторон пролеченную с помощью rhPDGF-BB+ В-ТКФ, в то время как участок, пролеченный с помощью ССТ не показал признаков регенерации периодонта (McGuire et al. 2009a).

Недавно были введены ксеногенные заменители мягких тканей в форме двухслойных, основанных на коллагене, матриц свинного происхождения. Несмотря на то, что эти материалы были изначально введены для стимуляции регенерации кератинизироанной ткани (Sanz et al. 2009, Her-ford et al. 2010, Nevins et al. 2011, Lorenzo et al. 2012), они вскоре стали применяться в процедурах по закрытию корня. Измерения клинических результатов были многообещающими в краткосрочной перпективе, и был замечен определенРис. 11. Изображение из электронного микроскопа коммерчески доступной ксеногенной коллагеновой матрицы. Предполагается, что двухслойная конструкция обеспечит проницаемость тканей и хорошее клиническое использование (предоставлено Peter Sch€upbach).ный потенциал утолщения мягких тканей, хотя был указан низкий процент закрытия корня по сравнению с коронально смещенным лоскутом в сочетании с ССТ (Cardaro-poli & Cardaropoli 2009, McGuire & Scheyer 2010, Cardaropoli et al. 2012, Jepsen et al. 2013) (Рис. 11).

Рис. 11. Изображение из электронного микроскопа коммерчески доступной ксеногенной коллагеновой матрицы. Предполагается, что двухслойная конструкция обеспечит проницаемость тканей и хорошее клиническое использование (предоставлено Peter Sch€upbach).

Новый вид коллагеновой матрицы, предназначенный для использования в виде заменителя ССТ для аугментации больших объемов тканей, был недавно разработан в экспериментальном исследовании Thoma с коллегами (Thoma et al. 2010). Аугментация мягких тканей была выполнена заменителем и ССТ с латерального участка нёба. Слепки были сделаны до аугментации и на 28 и 84 дни. После этого полученные модели были оптически отсканированны, а цифровые изображения проанализированы. Поскольку объемный анализ не показал значимой статистической разницы между группами, авторы пришли к заключению, что экспериментальная коллагеновая матрица может служить подходящим материалом для аугментации мягких тканей и может стать заменителем аутогенной мягкой ткани для аугментации локализованного дефекта альвеолярного гребня. Для подтверждения этих многообещающих результатов потребуется больше клинических и, в частности, долгосрочных исследований.

Наконец, подходящие заменители мягких тканей должны быть незаразными и биосовместимыми. Они должны способствовать хорошей интеграции тканей с тканепроводящими характеристиками. Их механические свойства должны обеспечивать удобное клиническое использование и физическую стабильность. Они должны быть экономически выгодными, и должно быть документальное подтверждение успеха их использования. Несомненно, очень важно разработать заменители мягкиъ тканей, которые смогут быть использованы вместо аутогенных трансплантатов в ближайшем будущем. Однако, чтобы полностью отказаться от необходимости в аутотрансплантатах при аугментации объема мягких тканей в пластической пародонтологии и имплантологии, будущие заменители должны дополнительно обладать ткане-генетическими и ткане-индуктивными свойствами. Степень, в которой эти свойства могут быть улучшены, например, благодаря добавлению аутогенных клеток и синтетических белков роста или биоактивных заменителей, и уровень, к которому стремятся инновационные медицинские технологии,такие как тканевая инженерия, позволят использовать заменители материалов больше, чем можно себе представить на сегодняшний день. Технологии следующего поколения должны быть нацелены на заменители мягких тканей, которые также хороши или даже лучше ССТ для аугментации мягких тканей, приводя к быстрой васкуляризации, например, путем внедрения готовой сосудистой сети (Calcagni et al. 2011), способствуя заживлению вторичным натяжением, и в идеале вообще не демонстрируя никакой послеоперационной усадки. Как и ССТ с разных донорских участков используются по разным показаниям, можно предположить, что необходимо разработать различные заменители с различными свойствами, необходимыми в разных клинических ситуациях.

Резюме и выводы

Наиболее частой манипуляцией в пластической пародонтологии и имплантологии является аугментация, которая проводится с применением мягкотканных трансплантатов. Несмотря на то, что в большинстве случаев в письменных доказательствах не хватает данных, на сегодняшний день ясно видно, что среди доступных материалов для аугментации аутогенные ССТ являются золотым стандартом для аугментации объема мягких тканей. Тем не менее, существуют ограничительные аспекты, которые можно идентифицировать в рамках данной статьи и которые можно суммировать следующим образом:

Термин «золотой стандарт» подразумевает четко определенный и единый стандарт процедуры забора материала. Могут быть выбраны различные донорские участки на нёбе и различные методики забора, поэтому, результат при разных видах ССТ, которые отличаются гистологически, очевидно, приводит к разным характеристикам, которые могут потребовать селективного клинического применения.
На сегодняшний день клиническое решение о том, откуда брать ССТ твердо основано на научных доказательствах, но зависит от количества доступной ткани на соответствующих донорских участках, показания к применению трансплантата, в частности, находятся в личных предпочтениях лечащего хирурга.
Независимо от выбранного донорского участка клиническая манипуляция по забору ССТ с нёба в основном характеризуется проблемой получения достаточного количества ткани при минимизации постоперационной боли и снижении риска осложнений.
Ограниченное количество трансплантируемой ткани и болезненность для пациента являются существенными недостатками аутогенных ССТ. По этой причине поиск подходящих мягкотканных заменителей находится в центре многочисленных трудов ученых и промышленников в настоящее время и станет важным полем будущих поисков – во благо пациентам.
Многие вопросы в отношении приживления трансплантата и стабильности объемов до сих пор остаются без ответа – это относится и к заменителям мягких тканей, и к аутогенным ССТ. Сконцентрированные на пациенте измерения результатов, количественная трехмерная и качественно-эстетическая оценка результатов лечения, также как и долгосрочные данные о последующем наблюдении в настоящее время вряд ли доступны.
Таким образом, необходимы дополнительные исследования для дальнейшего прогресса и повышения уровня знаний о процедурах аугментации мягких тканей в пластической пародонтологии и имплантологии. В конце концов, общая цель не может значительно отличаться от процесса разработки оптимальных заменителей мягких тканей при всех возможных показаниях, тем самым делая аутогенные трансплантаты ненужными, и максимально устраняя их клиническое использование.

stomweb.ru

Пластика мягких тканей полости рта

Чтобы обладать голливудской улыбкой, требуется привести в порядок не только зубы, но и десны. Стоматологическая клиника «Один к одному» в Москве оказывает профессиональные услуги для пациентов по восстановлению утраченных зубов и окружающих их мягких тканей. Пластика мягких тканей позволяет естественным образом фиксировать зубной ряд, придавая деснам красивую форму. Современные методики, качественные препараты и инструменты, профессионализм и опыт врачей позволяют осуществить операцию быстро и без болевых ощущений.

Пластика мягких тканей десны после имплантации

Форма десен и слизистых оболочек может деформироваться по некоторым причинам:

в силу возраста;
при травмировании;
в результате воспаления;
в результате курения;
при ненадлежащем уходе за полостью рта;
в силу врожденных аномалий.

Пластика тканей ротовой полости может быть назначена пациенту только после осмотра и консультации опытного врача, который может предусмотреть возможные риски и последствия. Операция может быть назначена как по эстетическим соображениям, так и для предупреждения потери зубов. Также пластику назначают перед имплантацией и восстановлением утраченных единиц зубного ряда.

Показания для проведения операции в мягких тканях полости рта

длинная десна, вызывающая у пациента дискомфорт и стеснение при улыбке;
недостаток тканей, ведущий к оголению зубов;
высокая вероятность потери зубов;
перенесенные травмы, ожоги в полости рта;
протекающие в деснах воспалительные процессы;
невозможность протезирования и имплантации по причине несостоятельности мягких тканей;
сильное разрастание десен;
неправильное строение уздечки языка или губ.

Пластика мягких тканей десны

Виды операций, выполняемых на мягких тканях

Пластика десен

Асимметричный контур десны – одна из наиболее распространенных косметических проблем, выявляемых у пациента в кресле стоматолога. При данном дефекте страдает не только красота улыбки. Неровный край десны может послужить причиной для возникновения многих заболеваний полости рта. Устранить проблему и возможные риски поможет гингивопластика – операция, проводимая на деснах. Хирург выполняет неглубокий надрез в месте неровности, аккуратно перемещает десну в нужное положение, после чего сшивает ткани.

Коррекция края десны

Изменение формы уздечки губ

Слишком короткая уздечка на верхней и нижней губе при разговоре и пережевывании пищи натягивает слизистые ткани челюсти. Такое явление провоцирует неправильный прикус, обнажение зубов в результате отслоения десен. Результат – появление «карманов» в десне, в которые попадает пища. В худшем случае зуб может выпасть. В редких случаях у пациентов можно заметить полное отсутствие уздечки, либо сразу несколько. Но при угрозе потери зубов врачи рекомендуют проводить операции в любом возрасте.

Необходима коррекция уздечки верхней губы

Пластика преддверия рта

Слишком маленькое преддверие ротовой полости может послужить причиной для развития множества стоматологических проблем. Кровоточивость десен, обнажение корней, гингивит и другие неприятные явления поможет устранить пластика преддверия. Операция выполняется разными методами. Наиболее распространенный – разрез ткани в месте соединения десны с подвижной частью слизистой. Врач хирург отодвигает слизистый слой, опускает его в место надреза и пришивает к надкостнице.

Операция на уздечке языка

Пластика уздечки помогает избежать формирования неправильного прикуса и многих дефектов речи. У взрослых данная часть слизистой может укоротиться в результате механической травмы. Специалисты клиники «Один к одному» имеют большой практический опыт выполнения операций на данном участке мягких тканей.

Перед операцией по пластике уздечки языка у взрослых

Операции по удалению новообразований

Воспалительные процессы, протекающие в деснах, могут послужить поводом для образования кист, опухолей и фибром. Данные явления носят болезненный характер, мешают при разговоре и приеме пищи. Любые неприятные новообразования можно быстро и безболезненно удалить в нашей клинике.

Фиброма в ротовой полости перед операцией

Любые операции, проводимые на слизистой оболочке полости рта, могут нести за собой неприятные последствия. Врач хирург, назначая пациенту тот или иной вид вмешательства, тщательно анализирует возможные риски и степень необходимости пластики. Современные материалы и инструменты, высокий профессионализм и опыт докторов позволяют свести к минимуму негативные последствия. Пациент во время операции не ощущает никакого дискомфорта.

Записаться на консультацию

Прямо сейчас Вы можете записаться на консультацию по пластике мягких тканей десны и ротовой полости. Врачи нашей стоматологической клиники готовы ответить на все Ваши вопросы касающиеся современных способов проведения операций пластики мягких тканей полости рта, десны в области зубов после имплантации и удаления новообразований.

В нашей клинике всегда доступные цены для всех категорий пациентов. Стоимость конкретной операции зависит от сложности ее выполнения и особенностей Вашего организма, окончательную цену мы сможем определить после консультации и осмотра. Выбор клиники «Один к одному» – ваша гарантия полной консультации и последующего качественного и доступного лечения зубов в нашей клинике.

Подробную информацию о стоимости пластики мягких тканей Вы можете получить, позвонив нам по телефону в Москве: +7 (495) 988-35-35.

superdentos.ru

Пластика мягких тканей полости рта

Идеальная улыбка требует не только отличного состояния зубов, но и отсутствия проблем мягких тканей полости рта. Центр стоматологии «Мать и дитя» Кунцево предлагает своим клиентам профессиональное лечение зубов и окружающих их тканей на высшем уровне. Отдельное внимание мы уделяем пластике мягких тканей, позволяющей естественным путем фиксировать зубы и придавать им эстетическую форму. Современные материалы, коллагеновые матрицы, инструменты, новейшие технологии и стоматологические приспособления позволяют нам безболезненно и быстро решать вопросы наращивания и перемещения мягких тканей.

Мягкие ткани полости рта подвержены изменениям в силу:

старения организма;
внешних повреждений и травм;
воспалительных процессов;
вредных привычек;
несоблюдения гигиены полости рта;
особенностей физиологии врожденного характера.

Решение провести пластику тканей ротовой полости может принять только опытный специалист, выявив причины возникновения проблем и предусмотрев все возможные риски. Мы проводим устранение проблемных явлений в мягких тканях не только по эстетическим соображениям. Зачастую провести хирургическое вмешательство необходимо, чтобы сохранить целостность и здоровье зубов, а также предоставить возможности для осуществления последующих важных шагов в лечении или протезировании зубов.

Показания к пластическим операциям на мягких тканях

наличие косметических дефектов, обусловленных излишне длинной десной;
оголение зубов в силу недостатка мягких тканей;
угроза потери зубов;
травматизация механического и химического характера;
воспалительные процессы тканей;
наличие препятствий к установке протезов или имплантатов;
разросшиеся ткани десны (при необходимости обнажения коронковой части зуба по ортопедическим, парадонтологическим и эстетическим показаниям);
нарушение строения уздечек языка, нижней и верхней губ.

Виды пластических операций

Гингивопластика: пластика десны

Практика наших стоматологов показывает, что наиболее распространенной проблемой мягких тканей полости рта является неправильный контур десен. При этом может страдать внешний вид зубов, а также возникать риск развития серьезных заболеваний. Скорректировать асимметричную высоту десен поможет гингивопластика. Стоматолог-хирург выполняет надрез в проблемном месте и перемещает ткани в нужном направлении, после чего ткань сшивается.

Пластика уздечек верхней и нижней губ

Укороченная уздечка верхней губы или нижней губ во время речи и жевания тянет за собой слизистую оболочку верхней челюсти. Такая особенность может послужить причиной нарушений прикуса, отслаивания десны от зубов и обнажения их корней, что приводит к образованию карманов в десне и выпадению зубов. В некоторых случаях наблюдается полное отсутствует уздечки или ее множественность.

Лечение неправильно сформированных уздечек целесообразно проводить в детском возрасте. Однако при возникновении угроз потери зубов пародонтологи рекомендуют оперировать в любом возрасте.

Пластика преддверия рта

Мелкое преддверие ротовой полости часто выступает причиной обнажения зубных корней (рецессии), кровоточивости десен, гингивита и периодонтита. Устранить данный недостаток помогает пластика преддверия рта, выполняющаяся несколькими методами. Наиболее распространенный способ предполагает рассечение мягких тканей по линии соединения десны с подвижной частью слизистой. Доктор отслаивает подслизистый слой губы и, опустив его в разрез мягких тканей, пришивает к надкостнице.

Пластика уздечки языка

Во избежание формирования неправильного прикуса и логопедических дефектов пластику уздечки языка рекомендуется проводить в детстве. Однако укорачивание уздечки языка возможно в результате травмы у взрослого человека. Справиться с этой проблемой поможет операция в нашем Центре «Мать и дитя» Кунцево.

Удаление новообразований

Кисты, фибромы, опухоли могут угрожать здоровью зубов и послужить причиной дискомфорта во время произношения. Методы пластики мягких тканей, практикуемые нашими специалистами, помогают безболезненно и безопасно избавляться от новообразований в полости рта.

Осуществляя хирургическое вмешательство на слизистой оболочке рта, наши специалисты учитывают ее значимость для организма. После операции сохраняются все важные функции мягких тканей. Это достигается за счет применения специальных инструментов и современных техник выполнения хирургических манипуляций.

mamadeti.ru

Смотрите также

Интересное

Как расположены зубы у человека

Названия зубов и определенная нумерация необходимы для оптимизации диагностирования состояния полости рта.
Сильно болит зуб, как его успокоить?

Сегодня редко встретишь счастливчика, который не знает, что такое зубная боль.

Пластика мягких тканей полости рта

Пластика мягких тканей в стоматологии

Пластика мягких тканей в пародонтологии и имплантологии, главные элементы планирования и исполнения

Анатомические ориентиры

Выбор донорской зоны

Методики получения трансплантатов

Получение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с переднего отдела нёба

Получение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с заднего отдела нёба.

Получение трансплантата с бугра верхней челюсти

Интеграция тканей и стабилизация объема

Заживление и клинические изменения в бессосудистой зоне

Заживление раны и клинические результаты в сосудистом ложе

Заменители мягких тканей

Резюме и выводы

Пластика мягких тканей полости рта

Показания для проведения операции в мягких тканях полости рта

Виды операций, выполняемых на мягких тканях

Пластика десен

Изменение формы уздечки губ

Пластика преддверия рта

Операция на уздечке языка

Операции по удалению новообразований

Записаться на консультацию

Пластика мягких тканей полости рта

Показания к пластическим операциям на мягких тканях

Виды пластических операций

Смотрите также

Интересное

Как расположены зубы у человека

Сильно болит зуб, как его успокоить?