При пульпите перкуссия


Глава 3

Многолетний опыт нашей работы показал, что использование этой классификации позволяет избежать многих диагностических ошибок и более обоснованно решить проблему лечения заболевания пульпы. Не ставя задачу провести анализ наиболее известных классификаций, следует подчеркнуть, что каждая из них позволяет врачу-стоматологу в достаточной степени ориентироваться в данной патологии и оценить клинический характер развития заболевания, определить степень функциональных и патоморфологических изменений, избежать грубых ошибок в диагностике, определить и провести рациональный метод лечения, используя современные рекомендации и технологии.

Однако ни одна из существующих классификаций не обладает реальными признаками или тестами, позволяющими на клиническом, функциональном или морфологическом уровнях определить резистентный статус пульпы в зависимости от общего состояния организма, характера клинического течения, патогенетических процессов и морфологических изменений.

В этом плане весьма перспективными являются проведенные на нашей кафедре исследования по изучению адаптационных проявлений пульпы при различном течении воспаления, оценив при этом реакцию малодифференцированных клеток, которые являются предшественниками одонтобластов - фибробластов.

Предварительная оценка свидетельствует, что эти формы являются более активно-реактивными при остром течении воспаления, особенно при изменении в пульпе, которое не сопровождается деструктивными процессами. В связи с этим возникает вопрос о переоценке резервных возможностей пульпы и, возможно, лечебной тактики врача при выборе метода воздействия, предполагая ее исходную реакцию.

КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА

Частота пульпита, по данным разных авторов, у пациентов, которые обращаются за помощью к стоматологу, колеблется от 10 до 30 %.

Распознавание пульпита, особенно его различных форм течения, нередко представляет определенную сложность вследствие особенностей индивидуальной реактивности организма, интимной топографо-анатомической связи пограничных тканей, клинического сходства симптомов воспаления пульпы, периодонта, пародонта, тесной связи зуба с костной тканью альвеолы, а также особенностей размещения пульпы в костной «коробке», которую представляет зуб, отсутствия тестов, характерных только для воспаления пульпы. Некоторые внешние признаки воспаления (покраснение, припухлость, повышение температуры и др.) невозможно выявить, так как в большинстве случаев при осмотре они скрыты для обозрения.

Обычно для постановки диагноза руководствуются главным и ведущим симптомом пульпита: болью, характером ее развития, продолжительностью, приступообразностью, интенсивностью, а также объективным исследованием: осмотром, зондированием, термометрией и данными электроодонтодиагностики.

Обследование больного пульпитом

При опросе больного врач выявляет все виды проявления боли, се характерные признаки (без видимой причины или от термических, химических, механических раздражителей), продолжительность болевых приступов и наличие светлых промежутков, остроту полевого приступа, иррадиацию боли, возникновение боли в ночное время.

После опроса выясняют анамнез заболевания, анамнез жизни, общее состояние больного. Это позволяет создать представление о развитии заболевания и больном, общем состоянии его организма, что дает возможность установить предварительный диагноз.

Основными методами объективного исследования при воспалении пульпы являются осмотр и зондирование.

После предварительного раскрытия кариозной полости необходимо внимательно осмотреть все ее поверхности и прозондировать дно. Для диагностики пульпита следует также пользоваться вертикальной перкуссией больного зуба и двух соседних (с целью давления). Часто необходимым методом исследования при воспалении пульпы является рентгенография: она дает возможность определить скрытую кариозную полость, кариес под пломбой, состояние периодонта, наличие конкрементов в пульпе, толщину надпульпового слоя дентина, размер и форму полости зуба, состояние корневых каналов.

Из объективных методов исследования на практике применяются термический, термометрический и электрометрический. Эти методы основаны на возникновении болевой реакции пульпы под влиянием внешнего раздражителя. При химическом методе в кариозную полость вводят ватный тампон, смоченный 50% спиртом, 5% раствором формалина, эфиром и др. Термометрический метод основывается на раздражающем влиянии разной температуры воды. При большинстве форм воспаления чувствительность пульпы значительно повышается в первую очередь к холодовому раздражителю, при глубоких деструктивных процессах реакция пульпы к высоким температурам снижается. Электродиагностика выявляет понижение порога чувствительности больного зуба к электрическому току (10-60 мкА).

ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Общая симптоматика. Характерным симптомом острого воспаления пульпы является острая спонтанная, иррадиирующая боль, усиливающаяся ночью. Она возникает внезапно, независимо от внешних факторов влияния: иногда возникновение боли провоцируют химические, термические и механические агенты.

Характерно, что боль сохраняется после устранения раздражителей. Заболевание протекает чаще при наличии повреждения зуба - кариозной полости, трещины эмали и др. Характер, продолжительность и интенсивность боли также зависят от общего состояния организма, реактивности нервной системы пациента.

Боль, возникающая спонтанно без видимой причины, является характерным признаком острого воспаления пульпы. Продолжительность болевого приступа зависит от силы раздражителя, распространенности и характера воспалительного очага в пульпе, а также от реактивных свойств организма. При воспалении пульпы боль всегда проявляется приступами с короткими светлыми промежутками. Болевой приступ может быть коротким с продолжительными светлыми промежутками или продолжительным с короткими интермиссиями. Иногда боль может быть продолжительной, интенсивной, пульсирующей, рвущей. Чем меньшая область пульпы втянута в воспалительный процесс, тем приступ боли короче, при распространении воспалительного процесса продолжительность и интенсивность болевых приступов нарастают. Такая характеристика различных проявлений болевого приступа, несмотря на ее условность, является основным критерием для диагностики формы пульпита, независимо от классификации, применяемой тем или иным клиницистом.

Когда воспаление сопровождается появлением гнойного экссудата, светлые промежутки почти отсутствуют, наблюдаются только некоторые периоды ослабления боли. Иногда пациенты при таком развитии воспаления пульпы чувствуют облегчение при применении холода на область поражения, например, при накладывании прохладных компрессов или Холодовых ротовых ванночек. Боль может быть локализованной или иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва. При заболевании пульпы в зубах верхней челюсти боль иррадиирует в несколько ближайших зубов, потом в область виска и лба (вторая ветвь). От зубов нижней челюсти она распространяется к уху и затылку (третья ветвь) вследствие их иннервации этой парой черепных нервов. Характерно, что спонтанная приступообразная боль усиливается ночью, даже во время сна, когда отсутствует влияние различных внешних раздражителей.

Следует учесть, что боль по своей природе является субъективным чувством и определяется функциональным состоянием коры головного мозга, которая имеет способность угнетать, тормозить или усиливать болевые ощущения.

У спокойных физиологически здоровых людей боль при пульпите менее интенсивная и продолжительная, чем у ослабленных астенических людей с высокой реакцией на болевые раздражители.

Боль при пульпите, ее характер и проявления индивидуально разные. При этом играет роль возраст больного (например, дети острее реагируют на боль), пол (мужчины более нетерпеливые к боли); психоневротические состояния - гнев, экстаз, страх и все, что отвлекает больного во время приступа, резко тормозит его восприятие; ожидание приступа и боязнь боли усиливают болевые ощущения.

Боль при остром пульпите имеет чаще диффузный, нелокализованный характер. Больной не всегда может указать причинный зуб, иногда только кариозная полость позволяет определить пораженный зуб. При длительном течении процесса возникают болевые ощущения при прикосновении к зубу, что свидетельствует о распространении воспаления на периодонт, появляется боль при перкуссии зуба.

В настоящем практическом руководстве мы изложим формы воспаления пульпы согласно классификации, которой мы придерживаемся в нашей практике.

Гиперемия пульпы

(Hyperaemia pulpae)

Возникает под воздействием раздражителей, накопление которых наблюдается при глубоком кариесе, чаще остром, иногда проявляется в процессе лечения, при препаровке полости или вследствие ее химической обработки. Развитие гиперемии проявляется болью, чаще типа подострой, реже пульсирующей, стреляющей. Боль возникает спонтанно или под действием раздражителя, кратковременными приступами, продолжительностью 1-2 мин с большими промежутками (интермиссиями) - 6-12-24 ч. Болевые приступы чаще возникают ночью.

Объективное исследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость, стенки и дно полости содержат размягченный дентин хрящеподобной консистенции, слабо пигментированный (при остром течении кариеса) или малоразмягченный с резкой пигментацией (при хроническом кариесе). При зондировании выявляется болезненность дна кариозной полости. От холодной воды возникает боль продолжительностью 1-2 мин.

Микроскопически воспалительная гиперемия пульпы представляет собой ограниченный участок с резко расширенной капиллярной сетью, инъекцией сосудов, переполнением их кровью. Наблюдаются краевое стояние лейкоцитов, эмиграция с диапедезом отдельных лейкоцитов.

Острый ограниченный пульпит

(Pulpitis acuta circumscripta)

Появляется острой приступообразной, самопроизвольной болью Спровоцировать приступ могут различные раздражители. Приступ боли сначала продолжается 15-30 мин, но с развитием воспалительных явлений его продолжительность увеличивается до 1-2 ч. светлые промежутки обычно длятся 2-3 ч, но со временем

Обычно пациенты указывают на причинный кариозный зуб, так как болевые явления в первоначальный период их развития еще локализованы и не иррадиируют. Характерны также жалобы на боль под влиянием разных раздражителей, которая продолжается от 30 мин и больше после их устранения. Болевые приступы усиливаются и учащаются ночью.

При объективном исследовании выявляется кариозная полость, которая присуща для глубокого, реже среднего, кариеса. Дно полости содержит деминерализованный, мягкий (при остром кариесе) или пигментированный, более плотный дентин (при хроническом). Зондирование болезненно на значительных участках дна полости резко проявляется боль в одной точке, обычно соответствующей размещению воспаленного рога пульпы. Иногда через тонкий слои дентина просвечивает пульпа ярко-красного цвета. Электровозбудимость пульпы в области бугра, где проявляется ограниченное воспаление в пульпе, снижена до 8-10 мкА.

При патологоанатомическом исследовании пульпы определяется расширение сосудов, последние переполнены кровью. Целостность стенок сосудов чаще сохранена. Лишь в отдельных участках иногда выявляются мелкие надрывы и кровоизлияние в ткань пульпы, которая пропитана серозным экссудатом. Местами в ней есть отдельные скопления лейкоцитов. С повышением проницаемости сосудистой стенки увеличивается воспалительный инфильтрат. Слой одонтобластов остается морфологически неизмененным.

Острый диффузный пульпит

(Pulpitis acuta serosa diffusa)

Характеризуется возникновением и развитием острой приступообразной боли, иррадиирующей по ходу веток тройничного нерва, Острый диффузный пульпит обычно является следствием предшествующего нелеченого очагового воспаления.

Боль носит характер невралгических приступов. В анамнезе день-два тому назад болевой приступ продолжался 10-30 мин, а в настоящее время приступы длятся часами. Светлые промежутки непродолжительны, наступают редко. Болевые приступы возникают как самостоятельно, так и под влиянием раздражителей. Боль усиливается ночью при горизонтальном положении больного.

При диффузном распространении воспаления пульпы больные обычно не могут локализовать боль, нередко указывают на другие зубы, где есть полость или пломба, иногда больной зуб диагностируется даже на другой челюсти (но обязательно на той же стороне). Одним из дифференциальных признаков диффузного пульпита является иррадиация боли по ходу тройничного нерва в висок и надбровную область (II ветвь) преимущественно при воспалении пульпы зубов верхней челюсти, в область уха и затылка при воспалении пульпы в зубах нижней челюсти (III ветвь). Необходимо отметить, что нередко боль при заболеваниях зубов верхней или нижней челюсти иррадиирует как по II, так и по III ветви тройничного нерва.

Нередко болевой приступ постепенно усиливается, становится пульсирующим, беспрерывным и лишь частично ослабевает на несколько минут (ремиссия), после чего снова возобновляется. Ночью боль значительно интенсивней. Реактивная боль возникает и усиливается под влиянием тепловых раздражителей (боль от горячей пищи при температуре выше 37 °С). Холодовой раздражитель несколько уменьшает силу приступа.

Объективно выявляется глубокая кариозная полость с размягченным пигментированным дентином на дне, пульповая полость в таких зубах обычно закрыта. Поверхностное зондирование безболезненно. Легко перфорируя свод полости зуба зондом или экскаватором, можно выявить каплю гноя, а затем крови, глубокое зондирование болезненно. После раскрытия рога полости зуба болевые приступы становятся реже и менее интенсивны или прекращаются. Перкуссия болезненна, она проявляется как следствие перифокального воспаления. Реакция пульпы на ток выше 40-50 мкА подтверждает диффузный характер воспаления.

Микроскопическое исследование пульпы выявляет значительное скопление экссудата, на некоторых участках наблюдается накопление лейкоцитов и образование абсцессов. Сосуды резко расширены на всем протяжении, стаз в капиллярах. В центральной части органического поражения пульпы образуется гнойник с поясом коллатерального воспаления вокруг него в виде переполненных кровью капилляров и эмиграции лейкоцитов. В динамике наблюдения прослеживается прогрессирование процесса, наступает картина диффузного гнойного воспаления ткани пульпы. Развитие процесса сопровождается расплавлением ткани в участках образования множественных мелких абсцессов, в центре которых находится скопление микроорганизмов.

Острый травматический пульпит

(Pulpitis acuta traumatica)

При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического фактора возникают три основные формы клинического проявления.

Объективно обычно определяется глубокая кариозная полость или дефект пломбы. Полость зуба от кариозной полости отделяет тонкий слой размягченного дентина при остром течении кариеса или более плотный - при хроническом его течении. При зондировании болевая реакция выявляется по всему дну кариозной полости, боль более резкая при остром агрессивном течении кариеса. Болевая реакция может возникать при вертикальной перкуссии больного зуба. Электровозбудимость 15-20 мкА.

Патологоанатомические изменения в виде пропитывания (отека) ткани пульпы серозным экссудатом, расширения кровеносных сосудов и переполнения их эритроцитами наблюдаются как в коронковой, так и в корневой пульпе. Отмечается краевое стояние лейкоцитов, их эмиграция, вследствие чего вокруг сосудов возникает инфильтрат (участки скопления лейкоцитов). Местами сосуды повреждены, видны их разрывы с выходом элементов крови.

Острый гнойный пульпит

(pulpitis acuta purulenta)

Характеризуется резкой выраженной самопроизвольной болью, волнообразно нарастающей, иррадиирущей по ходу всех ветвей

1. Случайно обнаженный (или вскрытый) участок пульпы. Причиной такого пульпита может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскрытию полости, даже без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при остром течении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения пульпы является точкоподобное отверстие, окруженное ободком белого предентина. Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее очень болезненное, может привести к механической травме, поэтому оно не рекомендуется.

Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются расширением сосудов и переполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отверстию участках пульпы.

2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникновение инструмента в ткань пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль, наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид характерен для обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область перфорации медленно выходит капля серозно-кровянистой жидкости.

3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на значительном протяжении, быстро инфицируется. Больной при этом страдает от боли, которая возникает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.

Патологоанатомическая картина соответствует изменениям, характерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.

Нам представляется, что такое изложение обобщенных признаков поможет практическому врачу и студенту избежать ошибок в постановке диагноза.

Дифференциальная диагностика острого пульпита с другими заболеваниями полости рта. Пульпит, который протекает при закрытой полости зуба, следует дифференцировать от глубокого кариеса. Характерной особенностью боли при пульпите, отличающей ее от боли при кариесе и гиперестезии, является несоответствие между продолжительностью действия раздражителя и продолжительностью и интенсивностью болевого приступа.

При кариесе боль прекращается непосредственно после устранения причины, при пульпите внешний раздражитель может спровоцировать продолжительный болевой приступ, длящийся иногда несколько часов. Это объясняется наслаиванием экзогенных влияний на неблагоприятные условия, возникшие непосредственно н пульпе. Сочетание наличия на дне полости размягченного пигментированного (кариозного) дентина с резкой болезненностью участков дна полости при зондировании, особенно в местах проекции рогов пульпы, подтверждает диагноз воспаления пульпы.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика острого пульпита

Диагноз

тесты

Гиперемия пульпы

Острый ограниченный пульпит

Анамнез: опрос больного, выяснение жалоб, характеристики признаков заболевания

Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 1-2 мин в области пораженного зуба, светлые промежутки - 6-24 ч. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех раздражителей, длится 1-2 мин после их устранения. Иррадиация боли отсутствует

Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 3-10 мин, светлые промежутки - от 2 ч и больше. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех видов раздражителей, медленно успокаивается после их устранения. Изредка иррадиирует в соседние зубы

Характер и глубина кариозной полости, характеристика ее содержимого

Полость в пределах плащевого или околопульпарного дентина. Количество размягченного дентина связано с характером развития кариеса и его локализацией

Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина как плащевого, так и околопульпарного

Зондирование кариозной полости

Болезненно на ограниченном участке дна кариозной полости, боль сохраняется и после прекращения зондирования (недолго)

Болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования

Вертикальная перкуссия зуба

Безболезненная

Безболезненная

Температурная проба

Боль от холодной воды, которая сохраняется 1-2 мин, после устранения раздражителя

Болезненная реакция от холодной или горячей воды, которая сохраняется после устранения раздражителей

Электровозбудимость (с дна кариозной полости)

8-12 мкА

15-25мкА

Диагноз

Острый диффузный пульпит

Острый гнойный пульпит

Травматический пульпит

Острая, самопроизвольная, приступообразная боль продолжительностью от 2 ч и больше, светлые промежутки - 10-30 мин. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва, усиливается ночью, при горизонтальном положении. Боль возникает от всех видов раздражителей, долго сохраняется после их устранения

Самопроизвольная, рвущая, пульсирующая боль, постоянная, ослабевает на несколько минут. Иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва. Боль усиливается ночью. Боль также усиливается от горячего раздражителя, успокаивается от холодного, любые другие раздражители вызывают резкую боль

При травмировании пульпы - кратковременная острая боль. При переломе коронки зуба - острая боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Боль от всех раздражителей, даже от движения воздуха

Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного околопульпарного дентина

Глубокая кариозная полость заполнена большим количеством размягченного светлого дентина при остром кариесе и пигментированным дентином -при хроническом

При травмировании пульпы точечно зияет розовая пульпа, выходит капля слизисто-кровянистой жидкости. При переломе коронки зуба - пульпа оголена на значительном протяжении, красного цвета

Болезненно по всему дну кариозной полости, боль сохраняется после прекращения его зондирования

Резко болезненно по всему дну, легко перфорируется свод полости зуба с выделением капли гноя

Резко болезненно даже при поверхностном зондировании (дотрагивании)

Болезненная

Болезненная

Бывает болезненна при открытой пульпе

Болезненная реакция от холодной или горячей воды долго сохраняется иррадиацией по ходу тройничного нерва

Болезненная реакция зуба успокаивается от холодной воды на 3-5 мин

Резко болезненная реакция от холодной или горячей воды

10-35 мкА

40-50мкА

Таблица 2. Дифференциальная диагностика острого пульпита и других заболеваний

Клинические признаки

Острый пульпит

Характер боли

Боль острая, самопроизвольная, приступообразная, усиливается ночью и иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва

Постоянная ноющая боль, усиливается при механическом воздействии на зуб (накусывание)

Постоянная ноющая и пульсирующая боль в области верхней челюсти, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва

Приступообразная боль, изнурительная, возникает самопроизвольно и резко прекращается

Факторы, которые провоцируют боль

Температурные раздражители при попадании в кариозную полость. После устранения их действия боль уменьшается и постепенно исчезает

Прикосновение к зубу, накусывание на него вызывают боль

Возможна болезненность при накусывании на зубы, которые прилегают к воспаленной пазухе, при наклоне головы

Механические и температурные раздражители в области тригерных зон

Объективные клинические симптомы

Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. При остром гнойном пульпите возможна болезненность при перкуссии

Кариозная полость, зондирование дна безболезненно, резкая болезненность при перкуссии, отечность и гиперемия слизистой оболочки в области причинного зуба

Ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания через соответствующую половину носа, слизистые или гнойные выделения из носа

Вегетативные проявления в виде гиперемии лица, слезоточивости, повышения слюноотделения. Рефлекторные сокращения жевательных мышц

Общее состояние больного

Возможна головная боль, слабость, сниженная работоспособность, особенно при гнойном пульпите

Возможна головная боль, слабость, нарушение сна и аппетита, повышение температуры тела

Повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, которая усиливается при кашле, чихании, наклоне головы. Быстрая утомляемость

Не изменяется. Во время приступа больной застывает в страдающей позе, боится пошевелиться, задерживает дыхание или наоборот, учащенно дышит, сжимает или растягивает болезненный участок

Часто возникает необходимость дифференцировать пульпит от гангрены пульпы, осложненной хроническим периодонтитом. В отличие от острого периодонтита при пульпите наблюдается приступообразная боль. При периодонтите боль постоянная, продолжительная, ноющая, усиливается от механической нагрузки (накусывание). При наличии раскрытой области пульпы определяются ее распад, гангренозный запах, безболезненное зондирование, аспидная окраска эмали зуба, особенно в области проекции

полости зуба. Нередко возникает необходимость дифференцировать пульпит с невралгией тройничного нерва (табл. 2). Для пульпита характер-па причинная или спонтанная приступообразная в дальнейшем иррадиирующая в участки челюсти, а иногда во всю половину лица ноль, где расположен зуб. В отличие от боли при невралгии боль при пульпите начинается молниеносно, но продолжается дольше, иногда часами. При невралгии она носит курковый характер, продолжается 2-3 мин. Суть значения курковых зон проявляется II том, что раздражение участков кожи, слизистой оболочки вызывает приступ невралгии. Характерно отсутствие болевых приступов невралгии тройничного нерва ночью. При пульпите, как известно, боль к ночи усиливается, особенно при горизонтальном положении. Клиническую картину воспаления пульпы может симулировать гайморит. Так, невралгическая боль с иррадиацией в другие зубы, затылок, а также головная боль могут быть и при воспалении верхнечелюстной пазухи. Дифференциально-диагностическими признаками, характерными для гайморита, могут быть субфебрильная температура, ощущение тяжести в области верхнечелюстной пазухи, болезненность при нажатии на лицевую стенку верхней челюсти, локализация боли в данной области, слизисто-гнойные выделения из носа, точность и гиперемия слизистой оболочки нижней носовой раковины. Решающим в дифференциальной диагностике является рентгенологическое исследование, выявляющее завуалирование ими резкое затемнение верхнечелюстной пазухи на соответствующей стороне.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хронический фиброзный пульпит

(Pulpitis chronica fibrosa)

В отличие от острой формы пульпита при хроническом фиброзном пульпите в зубе ощущается постоянная тяжесть. Боль же появляется в ответ на действие термических, химических и механических раздражителей, интенсивность которых обычно связана с размещением кариозной полости. При раскрытой полости зуба и центральном расположении кариозной полости «отсасывание» из зуба может вызывать быстро проходящую ноющую боль.

Хроническое воспаление пульпы может возникнуть в закрытой полости зуба, минуя острую стадию. У таких пациентов боль ноющая, тянущая, усиливающаяся от различных раздражителей, медленно успокаивается после устранения раздражителя. Характерным признаком этой формы воспаления является возникновение ноющей боли при изменении окружающей температуры.

При хроническом пульпите, который протекает при открытой полости зуба, в анамнезе можно установить наличие острой боли ранее, затем ее уменьшение и сохранение лишь при накусывании на зуб. При объективном обследовании обычно видна глубокая кариозная полость, дентин размягчен. Видна оголенная пульпа серовато-бурого цвета, несколько отечна или бледно-розовая с синюшным оттенком. Зондирование пульпы вызывает нерезкую боль и незначительное кровотечение, которое постепенно проходит. Реакция на перкуссию, как правило, безболезненна. Электровозбудимость пульпы снижена.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой полости зуба

Клинические

признаки

Хронический фиброзный пульпит

Острый глубокий кариес

Острый ограниченный пульпит

Анамнез заболевания

Наличие в прошлом острой или ноющей длительной боли

Острой боли в прошлом не было

Острая боль впервые появились в течение дня

Характер боли

Ноющая, появляется лишь от раздражителей, ночью отсутствует

Острая, кратковременная; возникает от раздражителей

Острая, самопроизвольная приступообразная; усиливается от раздражителей и ночью

Продолжительность болевого приступа

Боль долго не исчезает после устранения раздражителей

Боль кратковременная, прекращается сразу после устранения раздражителя

На протяжении дня бывает несколько кратковременных приступов или приступов с продолжительными ремиссиями

Данные рентгенографии

Могут быть изменения, которые напоминают деформацию периодонтальной щели

Изменения в периодонте отсутствуют

Изменения в периодонте отсутствуют

При патологоанатомическом исследовании основным изменением при фиброзном пульпите является разрастание волокнистой соединительной ткани. Волокна пульпы утолщены. Выявляются гиалиноз коллагеновых волокон, следы бывших кровоизлияний. Клеточный состав пульпы резко изменен. Клеточная реакция при хроническом фиброзном пульпите проявляется вакуолизацией слоя одонтобластов, усилением размножения клеток центрального слоя. В корневой пульпе часто встречаются явления фиброза и петрификации.

Хронический гипертрофический пульпит

(Pulpitis chronica hypertrophica)

Эта форма пульпита часто встречается у детей и лиц молодого Возраста. В анамнезе выявляют наличие острой боли в прошлом. Больные жалуются на боль и появление крови из кариозной полости во время приема пищи от травмы пищевым комком или при «отсасывании» из зуба.

Объективно большая кариозная полость заполнена мясистым опухолеподобным образованием. Ткань разросшейся пульпы при ее зондировании малочувствительная извне, но болезненна в области устьев корневых каналов, значительно кровоточит. После холодового раздражителя возникает нерезкая боль, которая быстро проходит. Электровозбудимость пульпы снижена.

Хронический гипертрофический пульпит имеет ряд клинических особенностей. Различают гранулирующую форму, при которой камера пульпы всегда раскрыта, из нее вырастает набухшая кровоточащая грануляционная ткань. Болевой симптом выявляется слабо. Другая форма (образование «полипа» пульпы) представляет собой более позднюю стадию. Поверхность округлого образования имеет красно-серый цвет, эпителиальный покров плотно спаян с подлежащей тканью. Обводя вокруг «полипа» зондом (определение «зоны роста»), можно убедится в его связи с пульпой. Рентгенографически можно выявить расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. Хронический гипертрофический пульпит следует дифференцировать от десневого полипа, который образуется при разрастании десневого сосочка, заполняя кариозную полость, а также от врастания периодонтальных тканей при перфорации дна пульповой полости, допущенной врачом при лечении зуба в прошлом.

Патологоанатомические изменения пульпы при хроническом гипертрофическом пульпите определяются во всех ее структурных элементах, проявляясь как их гиперплазией, так и инволюцией ряда клеточных элементов. Значительные изменения наступают в сосудах: с одной стороны, происходит нарушение анатомо-топографической архитектоники кровеносных и лимфатических сосудов, с другой - четкие проявления морфологических изменений, характерных для хронического воспалительного процесса. Пульпа обычно представлена молодой грануляционной тканью. Среди нежных соединительнотканных волоконец имеется большое количество молодых тонкостенных капилляров, просвет которых расширен. Со временем на поверхности гранулематозного разрастания наблюдаются распад ткани и лейкоцитарная инфильтрация. Иногда поверхность «полипа» пульпы покрыта эпителием, что придает ему бледно-розовую окраску. Считают, что эпителиальные клетки имплантированы с эпителия слизистой оболочки (рис. 14).

Хронический гангренозный пульпит

(Pulpitis chronica gangraenosa)

Развивается из гнойного или хронического фиброзного пульпита при попадании в пульпу гнилостных бактерий. Самопроизвольная боль отсутствует, когда пульпит протекает при открытой полости зуба. Неприятное ощущение расширения в зубе является постоянным признаком гангренозного пульпита. Болевые явления обычно медленно возникают под влиянием тепловых раздражителей, при приеме горячей пищи и продолжаются недолго.

Самопроизвольная боль возникает и наблюдается тогда, когда полость зуба закрыта, что обычно снижает условия оттока продуктов воспаления и приводит к обострению процесса. Объективно полость зуба у большинства больных открыта и заполнена продуктами распада пульпы с неприятным запахом. Реакция на поверхностное зондирование отсутствует. Глубокое зондирование вызывает резкий, но непродолжительный болевой приступ. Электровозбудимость пульпы снижена сначала до 40-60 мкА, затем до 60-80 мкА.

При патологоанатомическом исследовании в коронковой пульпе выявляется распад ткани, имеющий вид бесструктурной массы: зернистый распад, кровяной пигмент, колонии микроорганизмов, характерных для гангренозной формы воспаления.

Свод полости зуба часто разрушен на значительном протяжении. Участкам изъязвления пульпы при хроническом гангренозном пульпите часто предшествуют абсцессы пульпы (микроабсцессы), поэтому поверхность пульпы, обращенная в сторону кариозной полости, изъязвлена. В корневом канале ближе к устью на границе с гангренозным распадом определяется демаркационный вал из грануляционной ткани. Ниже грануляционной ткани корневая часть пульпы находится в состоянии фиброзного хронического воспаления.

Хронический конкрементозный пульпит

(Pulpitis chronica concrementosa)

Причиной этой формы пульпита являются дентикли или петрификаты, которые образуются в ткани пульпы вследствие активного процесса кальцификации. Дентикли — это специфические образования различной формы и величины, которые отличаются по

Таблица 4. Дифференциально-диагностические признаки хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита

Признак

Гангренозный пульпит

Верхушечный периодонтит

Характер боли

Отсутствует или ноющая, возникает от горячего

Отсутствует, возможно ощущение дискомфорта при накусывании на зуб

Зондирование

Резко болезненно в устье канала или в его глубине

При врастании грануляций в канал может быть болезненно. В остальных случаях - безболезненное

Электровозбудимость пульпы

40-80 мкА

100-120 мкА

Таблица 5. Дифференциально-диагностические признаки хронических форм пульпита

Клинические признаки

Хронический фиброзный пульпит

Гипертрофический пульпит

Гангренозный пульпит

Состояние дна кариозной полости

Полость зуба может быть вскрыта или закрыта. Дентин размягчен

Полость зуба открытая, значительных размеров, заполненная разросшимся «полипом» пульпы

Кариозная полость больших размеров, полость зуба открыта

Реакция на зондирование

Зондирование болезненно, в особенности в области вскрытой полости зуба

Зондирование «полипа» мало болезненное, он кровоточит. Пульпа в полости зуба резко болезненна

Поверхностное -безболезненное, глубокое -болезненное, пульпа может кровоточить

Реакция на температурные раздражители

Медленно нарастающая боль от горячего или холодного, в особенности при чередовании раздражителей

Не постоянная. Может быть от горячего раздражителя

Медленно нарастающая ноющая боль на горячий температурный раздражитель, особенно на чередование холодный -горячий

Перкуссия

Безболезненная

Безболезненная, при механическом раздражении «полипа» возможна болезненность

Иногда слабо болезненна

Электровозбудимость пульпы

20-40 мкА

20-40 мкА

40-80 мкА

Рентгенологическое исследование

Может быть незначительная деформация периодонтальной щели в области верхушки корня зуба

Периодонтальная щель без изменений или слегка расширенна у верхушки

В 50% случаев расширение или деформация периодонтальной щели на всем протяжении

местоположению: свободнолежащие, расположенные в самой пульпе; пристеночные, связанные со стенкой дентина; интерстициальные, расположенные в самом дентине. По генезу и структуре дентикли делятся на высокоорганизованные и низкоорганизованные: первые состоят из канализированного, вторые из неканализированного дентина. В центральной части дентиклей находится участок более минерализованной ткани, так называемое ядро аморфных минеральных солей. Относительно генеза дентиклей мы придерживаемся точки зрения наиболее распространенной в специальной литературе последних лет. Ядром дентиклей служит участок некроза или деструкции ткани пульпы, куда откладываются минеральные соли. Вокруг ядра впоследствии образуется дентиноподобная ткань. Образование свободнолежащих дентиклей происходит за счет малодифференцированных клеток, расположенных в адвентиции сосудов. Последние под влиянием того или иного раздражителя пролиферируют, превращаясь в дентинообразующие клетки. Если при этом дифференцировка этих клеток останавливается на стадии преодонтобластов, то как продукт их деятельности возникает низкоорганизованный дентикль. Если же они достигают в процессе дифференцировки стадии одонтобластов, возникают высокоорганизованные канализированные дентикли. Образование петрификатов связано с нарушением обменных и микроциркуляторных процессов в ткани пульпы и должно быть отнесено к явлениям известковой дистрофии. Чаще отложение солей наблюдается вдоль крупных сосудов и нервных пучков, проходящих в корневой пульпе. Однако очаги минерализации могут встречаться и в других участках пульпы. Конкременты наиболее часто выявляются в жевательных зубах у лиц в возрасте старше 40 лет. Эти образования вызывают постоянное раздражение нервного аппарата и ткани пульпы, приводя к хроническому воспалению. Наличие дентиклей может быть как причиной, так и следствием дистрофических изменений в пульпе. Диагностика конкрементозного пульпита затруднена. Больные жалуются на самопроизвольную приступообразную острую боль, иррадиирущую по ходу ветвей тройничного нерва. Характерна ночная боль. Конкрементозный пульпит клинически сходен с невралгией тройничного нерва, поэтому дифференциальная диагностика должна проводиться особенно тщательно. Болевой приступ чаще появляется ночью и он продолжительнее, чем при невралгии. От боли при невралгии эта боль отличается интенсивностью и медленной, постепенной (на протяжении месяцев и лет), нарастающей частотой приступов. Во время приступов отсутствуют признаки раздражения вегетативной нервной системы, свойственные невралгии ветвей тройничного нерва. Хотя при невралгии тройничного нерва зуб с наличием конкрементов иногда может быть курковой зоной. Перкуссия такого зуба может провоцировать появление приступообразной боли.

Часто конкрементозный пульпит возникает в зубах с повышенной стираемостью твердых тканей, либо в зубах, леченных в прошлом по поводу кариеса. Иногда конкрементозный пульпит обнаруживается у лиц, страдающих пародонтозом. Возможно развитие такого воспаления пульпы и в интактных зубах. Важным диагностическим признаком конкрементозного пульпита является слабо выраженная болезненная реакция такого зуба на перкуссию. В связи с этим целесообразно проводить сравнительную перкуссию с заведомо здоровым зубом. Иногда резкая смена положения головы может вызвать появление приступообразной боли. Окончательный диагноз подтверждается данными рентгенологического исследования, определяющими наличие дентикля.

При патологоанатомическом исследовании в ткани пульпы определяются дентикли или петрификаты. Их локализация, количество, форма и величина разнообразны. Ткань пульпы находится в состоянии различной степени выраженности дистрофических изменений. Наблюдается вакуолизация одонтобластов, сетчатая дистрофия пульпы, гиалиноз и очаги петрификации с явлениями хронического воспаления.

ОБОСТРИВШИЙСЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

Каждая форма хронического пульпита может обостряться. Наиболее склонны к обострению хронический фиброзный пульпит, протекающий при закрытой полости зуба, реже обостряется гангренозный пульпит. Признаком обострения является появление самопроизвольной боли, усиливающейся ночью и от различных раздражителей.

Таблица 6. Основные дифференциально-диагностические признаки хронического конкрементозного пульпита

Клинические признаки

Хронический конкрементозный пульпит

Невралгия тройничного нерва

Боль

Медленно нарастающая иррадиирующая самопроизвольная боль, длительные приступы боли, чаще ночью, может провоцироваться термическими раздражителями

Внезапно возникающая кратковременная иррадиирущая самопроизвольная боль, резкая, чаще в определенные часы суток. Боль возникает при прикосновении к коже лица, слизистой оболочке полости рта, разговоре (т.е. к курковым зонам)

Электровозбудимость

40-60 мкА

Не изменена

Реакция на перкуссию

Слабо болезненна при сравнении с реакцией здоровых зубов

Отсутствует

Рентгенологические изменения

В полости зуба видны дентикли, облитерация полости зуба, корневых каналов

Рентгенологические изменения в интактных зубах отсутствуют

Такая форма пульпита ошибочно диагностируется как острый пульпит, что может привести к неправильному выбору метода лечения. В постановке диагноза большую роль играет анамнез, длительность заболевания, данные объективного исследования - состояние дна кариозной полости, свода полости зуба, зондирование, данные термометрии, электрометрии. Электровозбудимость пульпы снижена до 60-80 мкА. Рентгенологически можно выявить деформацию или расширение периодонтальной щели в области верхушки.

Патологоанатомическая картина обострившегося хронического пульпита определяется той формой, которая предшествовала его развитию. В ткани пульпы на фоне хронического воспаления обнаруживаются кровоизлияния, очаги лейкоцитарной инфильтрации и гнойного расплавления, прогрессируют деструктивные изменения тканевых элементов пульпы. Часто гнойный процесс разрушает соединительнотканный барьер, ограничивающий жизнеспособную пульпу от зоны некроза, в результате чего гнойно-некротический процесс распространяется на пульпу корня зуба с развитием перифокальной реакции в периодонте (рис. 17).

ПУЛЬПИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРИОДОНТИТОМ (острым, хроническим или обострившимся)

Пульпит на определенной стадии своего развития может осложняться различными формами периодонтита. Чаще осложняется острый диффузный пульпит, гнойный пульпит.

1. При пульпите, осложненном острым периодонтитом, основными жалобами являются: иррадиирующая боль, возникающая произвольно и усиливающаяся от различных раздражителей, особенно ночью; боль имеет нарастающий, пульсирующий характер, усиливается при накусывании на зуб; светлые промежутки между болевыми приступами почти отсутствуют.

Таблица 7. Дифференциальная диагностика обострившегося хронического пульпита

Симптомы

Обострившийся хронический пульпит

Острый диффузный пульпит

Обострившийся хронический периодонтит

Характер боли

Приступообразная, иррадиирующая, усиливающаяся от термических раздражителей

Самопроизвольная, приступообразная, усиливающаяся ночью от холодного, иррадиирующая

Постоянная, ноющая, усиливающаяся при накусывании на зуб

Продолжительность заболевания

Острый период 1-2 дня. В анамнезе -острый пульпит 6-1 2 мес назад

Зуб болит 2-3 сут В анамнезе -не болел

3-5 дней, в анамнезе острая боль 1-2 года назад

Зондирование кариозной полости

Болезненно по всему дну, резко болезненно в области вскрытого рога пульпы

Болезненно по всему дну

Б/б

Слизистая оболочка десны

Не изменена

Не изменена

Гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации

Электровозбудимость

60-80 мкА

25-10 мкА

100-1 50 мкА

Рентгенологическое исследование

Незначительное расширение периодонтальной щели у верхушки

Без патологических изменений

Деформация или деструкция периодонтальной щели в зависимости от формы периодонтита

Объективное исследование выявляет в зубе кариозную полость, не сообщающуюся с полостью зуба. При раскрытии полости зуба обнаруживают воспаленную пульпу, кровоточащую и очень болезненную при зондировании. Перкуссия этого зуба резко положительна. Мягкие ткани, окружающие зуб, отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации, переходная складка сглажена. Рентгенологически - патологические изменения в периодонте отсутствуют. Такое сочетание клинических признаков обычно наблюдается при пульпите, осложненном острым фокальным периодонтитом.

2. Пульпит, осложненный обострившимся периодонтитом, по клиническим проявлениям подобен пульпиту, осложненному острым периодонтитом. Но для пульпита, осложненного обострившимся периодонтитом, характерны более выраженные жалобы общего характера. Больные жалуются на недомогание, слабость, головную боль, возможна субфебрильная температура, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, асимметрия лица, обусловленная коллатеральным отеком окружающих мягких тканей. Рентгенологически наблюдаются патологические изменения в периапикальных тканях, которые характеризуются расширением и деструкцией или деформацией периодонтальной щели в зависимости от формы обострившегося хронического периодонтита, осложняющего течение пульпита.

3. Пульпит, осложненный хроническим периодонтитом. Хронический периодонтит (фиброзный, гранулирующий или гранулематозный) чаще осложняет течение хронического пульпита. При этом клинически превалируют явления пульпита, а проявления хронического периодонтита характеризуются незначительной болезненностью тканей периодонта при перкуссии и изменениями в области периапикальных тканей, что выявляется рентгенографически.

Осложненный периодонтитом воспалительный процесс в пульпе часто наблюдается у детей в возрасте 6-9 лет во временных зубах с несформированными корнями или в период рассасывания корней временных зубов.

Сочетаемое течение воспалительного процесса в тканях пульпы и периодонта свидетельствует о низкой сопротивляемости организма к инфекции и нарушении иммунитета.

studfiles.net

Диффузный пульпит

Диффузный пульпит — это воспаление пульпы, возникшее вследствие запущенного кариеса или неправильно поставленной пломбы. Оно характеризуется длительными приступами боли, возникающими, в основном, в ночное время. Нелеченный пульпит грозит гибелью пульпы и развитием периодонтита. После вашего обращения к нам в клинику сертифицированные стоматологи проведут осмотр, диагностику и определят дальнейшие этапы лечения. Если вы обратились своевременно, то в результате получите нормально функционирующий зуб, который прослужит еще долго.

Этиология пульпитов

Пульпит может иметь несколько причин. Основные:

  • проникновение инфекции;
  • различные повреждения поверхности зубов: сколы, трещины, перелом коронки;
  • раздражение при лечении кариеса и пломбировании.

Воспалительный процесс нервов и сосудов в пульпе может начаться в результате попадания в пульповую камеру стрептококков и стафилококков. Это происходит при врачебном вмешательстве: обточке зуба под коронку, пломбировании, лечении кариеса. Несоблюдение технологии, неточные действия медика приводят к перегреву пульпы и ее воспалению.

Еще одной причиной может быть предрасположенность зубов к стиранию или слом одного из них. Также заболевание может развиться при кариесе.

Протекание пульпита

В стоматологии выделяют две формы пульпита:

Вначале развивается острый пульпит. Это происходит в закрытой пульпарной камере. Его патогенез протекает в несколько этапов. Болезнь имеет очаговый характер и длится как серозное воспаление, а затем переходит в гнойную стадию. Накопление гноя приводит к возникновению сильных болей.

После этого наступает следующий этап — хронический пульпит. При нем пульпа продолжает воспаляться, патологические изменения охватывают все новые участки тканей. Отсутствие должного лечения приводит к распространению воспаления пульпы до самого верха, после чего наступает ее некроз.

При хроническом гангренозном пульпите в пульпарной камере появляется язва, покрытая некротическим слоем ткани. Под действием раздражителей у пациента могут возникнуть болезненные ощущения, но выраженные боли отсутствуют. Определить причинный зуб и очаг поражения можно только при зондировании пульпы.

Симптомы острого диффузного пульпита

Основными признаками, по которым можно определить острую стадию диффузного пульпита, являются:

  • длительные болевые приступы;
  • временные безболевые промежутки между ними;
  • сильные болевые ощущения в вечернее и ночное время;
  • боли, которые усиливаются в положении лежа;
  • всплески боли, которые наступают под воздействием раздражителей: резкого изменения температуры (холод), применения химических препаратов.

Болевые ощущения при диффузном пульпите имеют свойство отдаваться в различные участки зубного ряда, а также в ухо или висок (иррадиация). Поэтому пациент сам не может правильно определить, в каком зубе идет процесс. При устранении внешнего раздражителя боль длится еще какое-то время. Ее затихание означает, что заболевание перешло в осложненную стадию — хроническую.

После обращения пациента с жалобой на зубную боль стоматолог опрашивает больного, осматривает полость рта и проводит дифференциальную диагностику. Ее цель — поставить правильный диагноз, то есть отличить патологию от других заболеваний (кариеса, периодонтита, гайморита, невралгии тройничного нерва) и определить, является ли пульпит острым или это обострение хронической формы. Для этого проводят перкуссию, зондирование, пальпацию, ЭОД (электроодонтодиагностику), рентгенографию.

Наличие острого пульпита подтверждают:

  • глубокая кариозная полость;
  • боли при зондировании дна;
  • болезненность перкуссии зуба;
  • отсутствие боли при надавливании пальцем на зуб;
  • отсутствие изменений в области верхушки зуба (видно на рентгенограмме);
  • отсутствие сообщения с полостью рта;
  • иррадиация боли.

По результатам обследования назначают лечение.

Лечение острого диффузного пульпита

Оно включает:

  • снятие болевого симптома;
  • ликвидацию очага воспаления в пульпе;
  • предохранение ткани периодонта от повреждения;
  • восстановление анатомической формы и работы зуба.

Для начала снимают боль. Это можно сделать с помощью анальгетиков. После этого врач-эндодонт проводит специализированное лечение, итогом которого должно стать восстановление функциональности зуба. При этом основным методом терапии является биологический. Он рекомендован при обратимых формах воспаления пульпы. Он направлен на сохранение пульпы и ее жизнеспособности.

Лечение проводят в несколько этапов. После обезболивания проводят механическую обработку кариозной полости и последующую обработку антисептиками. Затем кариозную полость обезжиривают и обезвоживают. После этого накладывают лечебную прокладку и пломбируют каждый канал. Сначала устанавливают временную пломбу и наблюдают за реакцией пульпы. Если воспаление прекратилось, через 2-5 дней ставят постоянную пломбу.

При необходимости прибегают к хирургическому методу. В этом случае сосудисто-нервный пучок удаляют частично или полностью. После этого корневой канал и полость зуба заполняют пломбировочным материалом. Иногда прибегают к комбинированному методу лечения: в каналах с хорошей проходимостью пульпу удаляют, а в труднопроходимых каналах ее мумифицируют.

Профилактика пульпита

Основными мерами предотвращения пульпита считаются:

  • регулярный и правильный уход за полостью рта;
  • тщательная чистка зубов;
  • использование специально выбранной зубной щетки и пасты;
  • своевременное лечение кариеса;
  • осмотр в стоматологическом кабинете 2 раза в год (или чаще).

Это позволит долгие годы иметь здоровые зубы и прекрасную улыбку!

www.dentalux-m.ru

острый диффузный пульпит

Общие свединия

Фамилия, имя, отчество: Лавриненко Лариса Александровна

Возраст:21

Национальность: русская

Профессия: студентка

Домашний адрес: Ленинградское шоссе 34\65

Жалобы при поступлении

На острую приступообразноую боль в области 36зуба, иррадиирующей по ходу веток тройничного нерва

Боль носит характер невралгических приступов . Приступы длятся часами. Светлые промежутки непродолжительны, наступают редко. Болевые приступы возникают как самостоятельно, так и под влиянием раздражителей. Боль усиливается ночью при горизонтальном положении больного.

Анамнез жизни больного

Перенесенные заболевания: Краснуха, свинка, корь, ОРЗ, ОРВ.

Наличие у родителей и родственников таких заболеваний как психических, болезней обмена веществ, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма, наркомании отрицает.

Сопутствующие заболевания: со слов больного практически здоров.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Бытовой анамнез: условия жизни больного хорошие. Питание регулярное.

Вредные привычки:по словам пациентки вредных привычек не имеет.

Гигиена полости рта:

Со слов пациента: регулярно два раза в день (утром до еды, вечером перед сном) чистит зубы в течении 3-5 минут. Использует зубную щетку фирмы Colgate мягкой жесткости, пасту Colgate. Смена щетки происходит через 1-2 месяца. Использует флоссы и щеточки для языка.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

День-дватому назад болевой приступ продолжался 10-30 мин в области 36 зуба, а в настоящее время приступы длятся часами. Светлые промежутки непродолжительны, наступают редко. Болевые приступы возникают как самостоятельно, так и под влиянием раздражителей. Боль усиливается ночью при горизонтальном положении больного.

Настоящее состоянее больного:

Общее состоянее больного: телосложение нормальное ,тип нормастенический. Кожа бледно-розового цвета, нормально увлажнена, эластична. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушений и язв не выявлено.

Степень развития подкожно-жировой клетчатки -умеренная.

Распределение равномерное. Отеков не обнаружено.

Состояние по органам со слов больного хорошее. Острых и хронических процессов не выявлено.

Внешний осмотр челюстно-лицевой области: Конфигурация лица не изменена, кожные покровы бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений, губы нормально увлажнены, трещин, эрозий, изъязвлений нет.

Регионарные лимфатические узлы ( подчелюстные, подбородочные, околоушные, шейные ) не пальпируются.

Осмотр полости рта:. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнена, без патологических изменений, отечности не наблюдается.

Десны бледно-розового цвета, отечности, нарушения целостности, изъязвлений и других патологических изменений нет. Десневые сосочки в норме, при надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает. Повышенная кровоточивость отсутствует. Патологических карманов нет.

Язык розового цвета, чистый, сосочки без патологических изменений, язык нормально увлажнен, целостность не нарушена, десквамаций, трещин, язв не обнаружено, отпечатков зубов на поверхности языка не выявлено. Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений.

Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков.

Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

Зубная формула

О к

8 7 6 5 4 3 2 1

П п

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

О п п к п

1 2 3 4 5 6 7 8

П К О

Прикус по ортогнатическому типу.

Цвет зубов - белый. Аномалий формы, положения и величины зубов не обнаружено. Некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание) отсутствуют.

Мягкий зубной налет бесцветный, локализован в пришеечной области зубов. Зубной камень наддесневой присутствует на молярах верхней и нижней челюсти.

Описание больного зуба.

Объективно выявляется глубокая кариозная полость с размягченным пигментированным дентином на дне, пульповая полость в таких зубах обычно закрыта. Поверхностное зондирование безболезненно. Легко перфорируя свод полости зуба зондом или экска-патором, можно выявить каплю гноя, а затем крови, глубокое зондирование болезненно.. Перкуссия болезненна, она проявляется как следствие перифокального воспаления. Реакция пульпы на ток выше 40-50 мкА подтверждает диффузный характер воспаления.

Диагноз и его обоснование

DS: Pulpitis acuta diffusa

На основании:

ЖАЛОБ

На острую приступообразноую боль, иррадиирующей по ходу веток тройничного нерва

Боль носит характер невралгических приступов . Приступы длятся часами. Светлые промежутки непродолжительны, наступают редко. Болевые приступы возникают как самостоятельно, так и под влиянием раздражителей. Боль усиливается ночью при горизонтальном положении больного

Осмотра

Объективно выявляется глубокая кариозная полость с размягченным пигментированным дентином на дне, пульповая полость в таких зубах обычно закрыта. Поверхностное зондирование безболезненно. Легко перфорируя свод полости зуба зондом или экска-патором, можно выявить каплю гноя, а затем крови, глубокое зондирование болезненно.. Перкуссия болезненна, она проявляется как следствие перифокального воспаления. Реакция пульпы на ток выше 40-50 мкА подтверждает диффузный характер воспаления.

Истории настоящего заболевания

День-дватому назад болевой приступ продолжался 10-30 мин, а в настоящее время приступы длятся часами. Светлые промежутки непродолжительны, наступают редко. Болевые приступы возникают как самостоятельно, так и под влиянием раздражителей. Боль усиливается ночью при горизонтальном

положении больного.

Дифференциальный диагноз

Острый диффузный пульпит дифференцируют от острого очагового пульпита,

обострения хронических форм, острого верхушечного периодонтита и папиллита,

невралгии тройничного нерва, острого гайморита и альвеолита.

 Характер боли

Острый диффузный пульпит

Острый гнойный пульпит

Травматический пульпит

 Факторы, которые провоцируют боль

Острая, самопроизвольная, приступообразная боль продолжительностью от 2 ч и больше, светлые промежутки - 10-30 мин. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва, усиливается ночью, при горизонтальном положении. Боль возникает от всех видов раздражителей, долго сохраняется после их устранения

Самопроизвольная, рвущая, пульсирующая боль, постоянная, ослабевает на несколько минут. Иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва. Боль усиливается ночью. Боль также усиливается от горячего раздражителя, успокаивается от холодного, любые другие раздражители вызывают резкую боль

При травмировании пульпы - кратковременная острая боль. При переломе коронки зуба - острая боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Боль от всех раздражителей, даже от движения воздуха

 Объективные клинические симптомы

Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного околопульпарного дентина

Глубокая кариозная полость заполнена большим количеством размягченного светлого дентина при остром кариесе и пигментированным дентином -при хроническом

При травмировании пульпы точечно зияет розовая пульпа, выходит капля слизисто-кро-вянистой жидкости. При переломе коронки зуба - пульпа оголена на значительном протяжении, красного цвета

 Характер боли

Болезненно по всему дну кариозной полости, боль сохраняется после прекращения его зондирования

Резко болезненно по всему дну, легко перфорируется свод полости зуба с выделением капли гноя

Резко болезненно даже при поверхностном зондировании (дотрагивании)

 Перкуссия

Болезненная

Болезненная

Бывает болезненна при открытой пульпе

 Рякция на разные виды раздрожителей

Болезненная реакция от холодной или горячей поды долго сохраняется

studfiles.net

Острый пульпит: виды, причины возникновения, симптомы, диагностика, лечение и возможные осложнения

Чтобы унять зубную боль, часто прибегают к домашним средствам. Но таким образом можно лишь заглушить на время боль и исказить клиническую картину. А если в это время в зубе происходит воспаление и нагноение с развитием острого пульпита? Дальнейшее затягивание лечения приводит к потере зуба и серьёзным осложнениям в форме абсцессов, которые могут затронуть даже мозговые оболочки. Поэтому – лечить, нельзя игнорировать!

Что такое острый пульпит?

Пульпитом называют воспалительный процесс мягкой соединительной ткани (пульпы), которая находится в камере зуба и насыщена кровеносными сосудами и нервными волокнами. Воспалительный отёк увеличивает объем тканей и сдавливает нервные окончания, что вызывает очень сильную боль.

Протекает с выраженной болезненностью, частым воспалением окружающих тканей дёсны и повышением температуры. Отличается от хронической формы пульпита острым течением и выраженными симптомами.

Строение зуба

Виды

Дифференцирование (отличие) разных видов воспаления пульпы обусловлено необходимостью выбрать правильный метод лечения на различных этапах лечения этих форм. Чтобы разобраться, какой вид пульпита беспокоит пациента, проводится стоматологический осмотр и анализ симптомов и жалоб больного.

Каждая форма пульпита соответствует определённым симптомам, объективным данным при осмотре и рентгенографии.

Очаговый пульпит (серозный)

Это начальный этап заболевания, который длится около двух суток. Воспаление пучка сосудов и нервных волокон обычно концентрируется рядом с кариесом.

Симптомы включают в себя:

  • внезапную резкую боль, продолжительность которой от нескольких минут до часа;
  • стихание на 4–5 часов и резкое усиление ночью;
  • острое болезненное ощущение при воздействии холода, горячей, кислой и сладкой пищи, не проходящее длительное время;
  • чёткую локализацию боли в конкретном зубе.

При очаговом пульпите – чем больший объем тканей охвачен воспалительным процессом, тем сильнее и продолжительнее становится приступ, при этом продолжительность безболезненных интервалов становится меньше.

Боль при остром внешнем раздражении (проверка полости кариеса зондом, горячая или холодная еда, жидкость) проходит достаточно быстро, но не сразу, как это бывает при глубоком кариесе.

Развитие острого пульпита из кариеса

ЭОД (электроодонтодиагностика): определение состояния нервных волокон пульпы и соседних тканей вокруг зуба посредством электрического тока. Установлено, что при патологическом процессе возбудимость изменяется.

Порог электровозбудимости (минимальная сила тока, вызывающая возбуждение) при очаговом пульпите 20–30 мкА.

Диффузный пульпит (гнойный) 

Это вторая стадия пульпита: воспаление затрагивает ткань пульпы коронки и корня зуба полностью. При этой форме серозный воспалительный процесс быстро переходит в серозно-гнойный, и немного позднее – в гнойный. Продолжается от 3 до 14 дней. Затем воспаление переходит в хроническую стадию.

К симптомам относят:

  • длительные приступы боли рвущего, пульсирующего характера с короткими промежутками ослабления;
  • боль становится интенсивной и практически непрерывной, когда воспаление осложняется нагноением;
  • нет точной локализации боли в конкретном зубе – пациент часто не может указать на него;
  • возникают распространяющиеся болевые ощущения в челюсти, виске, ухе, на стороне которого находится больной зуб;
  • длительно не проходящая болезненность при любых формах раздражения зуба;
  • долгие ночные боли, обострения.

На этом этапе горячее провоцирует усиление болезненности, а холодное может несколько ослабить её. Это свидетельствует о переходе воспаления в стадию абсцесса.

Интенсивная и непрерывная боли при диффузном пульпите

Причины возникновения

Причин развития заболевания несколько. Все они вызывают очень сильное раздражение тканей пульпы, вследствие чего начинается воспалительная реакция.

Инфекционные заболевания

Инфекция – одна из основных причин нагноения зубной мягкой ткани. Очагами распространения микробов служат:

  1. Инфицированная гайморова пазуха при острой или хронической форме гайморита.
  2. Гнойные фолликулы и лакуны при хроническом тонзиллите.
  3. Острая инфекция организма, которая сопровождается бактериемией (попаданием микробов в кровь); патогенные микроорганизмы проникают в пульпу по кровеносным сосудам, дентинным канальцам и вызывают её нагноение.

Осложнения кариеса

Занесение инфекции возможно:

  • при запущенном кариесе, когда процесс доходит до глубоких мягких слоёв зуба, и микробы с выделяемыми токсинами попадают в пульпу через канальцы дентина;
  • при неправильном лечении кариеса, когда под пломбой остаются фрагменты повреждённых тканей;
  • из глубокого придесневого кармана, который образуется между краем дёсны и шейкой зуба;
  • при нагноении окружающих и костных тканей соседнего зуба (периодонтит, остеомиелит).

Травма

Повреждения зуба при травмах часто приводят к заболеванию пульпы или даже к омертвению её клеток (некроз).

Острая механическая травма происходит:

  • когда отламывается кусочек коронки зуба, при этом обнажается ткань пульпы;
  • если происходит перелом корня;
  • при повреждении (ударе) нервно-сосудистого узла;
  • после обнажения пульпы при неудачном высверливании или установке искусственной коронки;
  • при контузии или вывихе зуба — в этом случае в результате разрывов кровеносных сосудов прекращается кровоснабжение клеток и наступает полный некроз (омертвение) пульпы.

Трещинки или сколы эмали обычно не вызывают серьёзных реакций, но при сложных повреждениях зуба образуется кровяной сгусток, где быстро размножаются бактерии. Примерно через 24 часа наблюдаются общие признаки нагноения.

К хроническим механическим травмам относят:

  • патологическую стираемость эмали зубов, которая постепенно открывает доступ к пульпе;
  • неправильную высокую постановку пломбы при глубоком кариесе;
  • перегрев или ожог мягкой ткани зуба при чрезмерном воздействии холодом или теплом (тупые боры, отсутствие охлаждения водой);
  • использование пломбировочного материала без изолирующей прокладки;
  • сильная длительная вибрация, чрезмерное давление;
  • пересыхание ткани дентина при сверлении зуба без охлаждения жидкостью.

Виды переломов зуба

Химические травмы происходят в результате:

  • использования концентрированных антисептических веществ, которыми обрабатывают кариозную полость (хлорамин, спирт, перекись водорода, эфир);
  • применения токсичных материалов без использования изоляционной прокладки;
  • использования лечебных прокладок с концентрированной щелочной средой, которые приводят к омертвению клеток тканей пульпы;
  • применение аллергенных лекарств и материалов без учёта склонности пациента к аллергии.

Видео: причины и симптомы пульпита – консультация со стоматологом

Диагностика

Для диагностирования пульпита используют традиционные и новые методики.

Таблица: «Методики диагностики»

Дифференциальная диагностика – сравнение и анализ объективных симптомов, свойственных различным заболеваниям. Необходима, чтобы при похожих признаках определить точный диагноз.

Осмотр с зондированием

Таблица «Сравнительная характеристика видов пульпита и глубокого кариеса»

Лечение

При лечении пульпита решаются следующие задачи:

  • снять у пациента болевые ощущения;
  • устранить очаг бактериально-токсического воспаления;
  • восстановить форму и функции зуба.

Выбор терапии зависит от стадии нагноения, вида пульпита, проходимости каналов. До выполнения любых стоматологических процедур проводится местное обезболивание с удалением поражённых кариесом тканей. На последнем этапе обязательно выполняется рентгенограмма зуба, чтобы проконтролировать эффективность лечения.

Различают консервативный и хирургический методы. Консервативные (биологические) базируются на осуществлении мер, направленных на устранение воспаления без удаления пульпы, которая сохраняется и восстанавливается.

Биологические методы

В состав лечебных паст, применяющихся при биометодиках, входят антибиотики, витамины, гормональные вещества, антигистаминные, протеолитические ферменты.

Таблица «Описание биологических методов и препаратов»

Биологическое (консервативное) лечение острого пульпита — установка пломбы

Когда применяют хирургические методики?

Подразумевают удаление гнойных тканей, частичное или полное.

Каждая из методик имеет свою специфику и показания. При небольших воспалениях желательно применение частичного удаления, а при гнойных – полная элиминация (удаление) пульпы.

Таблица «Процесс проведения и описание хирургических методик»

Девитальную ампутацию и экстирпацию стараются использовать реже, применяя их только при наличии аллергической реакции на анестезию.

Частичное удаление (ампутация) пульпы

Анализ, проведённый по результатам лечения пульпита через определённый период, выявил, что количество осложнений после консервативных методик возникает у 10 человек из 100, после витальной ампутации – у 15, девитальной ампутации – 35–40, а после экстирпации достигает 65%.

Видео: способы лечения пульпита

Почему нельзя прибегать к народному лечению?

Любые народные средства с самыми чудодейственными травами и веществами типа женьшеня, мумие, прополиса не помогут при гнойно-токсическом процессе в пульпе. Они лишь на время могут снять остроту боли и замаскировать прогрессирование заболевания, которое разрушает зуб.

Там, где происходит активное развитие патогенной бактериальной флоры, необходимо медикаментозное или оперативное лечение, которое предотвратит возможные осложнения и повторное инфицирование.

Можно помочь больному в домашних условиях, если сильные боли беспокоят ночью. Это позволит «продержаться» до установки диагноза и стоматологической помощи.

Первая домашняя помощь заключается:

  • в принятии обезболивающих – анальгина, ибуклина, найза, пенталгина, нимесулида;
  • внесении в кариозную полость зубных капель или ваты «Дента», смягчающие боли на несколько часов.

Возможные осложнения

Если пытаться заглушить боль мощными анальгетиками и не лечить пульпит, то агрессивное распространение микробов увеличит вероятность развития:

  • острого периодонтита (скопление гноя в тканях, окружающих корень зуба);
  • некроза пульпы (необратимая гибель клеток ткани, нервов и сосудов);
  • периапикального абсцесса (скопление гноя из мёртвой пульпы в соседних тканях);
  • гнойного синусита (воспаление носовых пазух, вызываемое гнилостными бактериями);
  • менингита;
  • абсцесса мозговых оболочек и в области глотки.

Развитие периодонтита как осложнение

Что делать, если зуб болит и после лечения?

Считается обычным, что болезненность сохраняется до 4 дней после лечения у стоматолога. Если все сделано правильно – через 4 дня боль постепенно стихнет.

Причина: была оставлена не поражённая микробами часть пульпы, и зуб сохраняет чувствительность.

Признаки, которые вызывают настороженность:

  • обезболивающие лекарства не помогают или смягчают боль на короткое время;
  • спустя 72 часа боль остаётся той же степени интенсивности;
  • ткани десны рядом с зубом гиперемированы, отёчны и болезненны при ощупывании;
  • неожиданно поднялась температура.

Эти признаки свидетельствуют о неправильном лечении.

Возможные причины:

  • повреждённая микробами часть пульпы не удалена;
  • корневой канал плохо запломбирован у верхушки корня, и туда проникла инфекция;
  • бактерии заселили здоровый участок – воспаление развивается под пломбой;
  • образовалось скопление гноя в периодонте;
  • корневые каналы промыли концентрированными обеззараживающими препаратами, которые вызвали химический ожог и раздражают нервы;
  • при глубоком вычищении каналов острый конец зонда повредил верхушку корня.

Что же нужно предпринять? Очевидно, что нужно немедленно явиться к стоматологу, чтобы он выяснил причину. Также стоит сделать рентгеновский снимок для контроля и выявления состояния зуба. При правильном лечении – на снимке видны каналы, ровно и плотно заполненные материалом, пустот, где могут размножаться микробы, нет.

Заболевание сложное и трудно диагностируемое, но если пульпит не лечить, то высока вероятность потери зуба и развития осложнений – серьёзных и даже опасных для жизни. После лечения необходима внимательность к симптомам. Если спустя несколько дней или недель после лечения пульпита вдруг возникает боль, это сигнализирует о вторичном нагноении и требует срочного выяснения ситуации.

  • Автор: Лана Буканова
  • Распечатать

med-atlas.ru


Смотрите также

Интересное